番禺區(qū)沙灣街古東村“8.6”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

　　番禺區(qū)“8.6”沙灣街火災(zāi)事故調(diào)查組

　　二〇二一年十二月二日

　　2021年8月6日2時(shí)25分許，番禺區(qū)沙灣街古東村橋木坊三巷1號(hào)民宅發(fā)生火災(zāi)，造成2人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)政府快速部署原因調(diào)查、輿情監(jiān)控和善后處理等相關(guān)工作。依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法的通知》（國(guó)辦發(fā)[2017]87號(hào)）等規(guī)定，區(qū)政府成立了番禺區(qū)沙灣街古東村“8.6”火災(zāi)事故調(diào)查組，區(qū)委政法委、區(qū)公安分局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)城市管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)消防救援大隊(duì)、沙灣街派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“一案三查”和“實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、起火建筑及場(chǎng)所基本情況

　　（一）起火建（構(gòu)）筑物基本情況

　　起火地址：廣州市番禺區(qū)沙灣街古東村橋木坊三巷1號(hào)。該地址為村民自建房院墻內(nèi)范圍，院墻大門(mén)位于北面，側(cè)門(mén)位于東面，圍墻內(nèi)地塊南北長(zhǎng)33米，東西寬15米，墻內(nèi)建（構(gòu)）筑物情況如下：

　　1.馮某瓊之自住房（主樓）：為1幢三層（其中首層設(shè)置夾層），總建筑面積約343平方米，磚混結(jié)構(gòu)。其中首層為客廳、廚房、餐廳、衛(wèi)生間，夾層為會(huì)客廳、休閑室，第二層設(shè)有睡房三間，分別為馮少瓊、韓銳波（馮某瓊丈夫）、韓某思（馮某瓊女兒）居住，第三層局部為房屋和天臺(tái)，其中房屋為韓某達(dá)（馮某瓊兒子）居住。

　　2.出租房（副樓）：為1幢二層，該房北側(cè)與馮某瓊之自住房南側(cè)貼鄰，首層為磚混結(jié)構(gòu)，二層采用夾芯彩鋼板搭建，建筑面積約140平方米。該棟出租房共設(shè)置三套房屋出租，其中首層?xùn)|側(cè)單間為彭某祥租住，西側(cè)單間為侯某軍租住，第二層為兩室一廳的套房，為邱某紅和邱某彪夫婦租住。

　　3.物料棚：與出租房西側(cè)貼鄰，采用木梁、木柱為承重，鐵皮為屋面，局部設(shè)置木質(zhì)層架，面積約70平方米，放置木材、木枋、工具、油漆、萬(wàn)能膠等物品。

　　4.停車(chē)房：位于院落東北角，單層。

　　（二）事故相關(guān)人員基本情況

　　1.房屋所有人：馮某瓊，女，57歲，身份證號(hào)碼為：440126196********，為廣州市番禺區(qū)沙灣鎮(zhèn)古東村橋木坊3巷1號(hào)房屋的權(quán)屬人。韓某波，男，57歲，身份證號(hào)碼為：440126196********X，為馮某瓊丈夫。    

　　2.房屋租賃者：出租房共分隔為三個(gè)套間出租，其中首層兩套，二層一套。首層?xùn)|面套間租賃者為彭某祥，自2021年8月2日起租住該房屋，起火時(shí)其由韓某波叫醒逃離現(xiàn)場(chǎng)。首層西面套間租賃者為侯某軍，租住該房屋約兩個(gè)月，起火時(shí)其未在房間。二層套間租賃者為邱某彪、邱某紅，二人為夫妻，在火災(zāi)中死亡。

　　二、事故調(diào)查情況

　　（一）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

　　1.馮某瓊自住房與出租房南北貼鄰建設(shè)，自住房夾層頂部樓板與出租房二層屋面齊平。出租房首層設(shè)置出租單間基本無(wú)過(guò)火，內(nèi)部家具、床鋪、生活用品等均完好。出租房二層彩鋼板房屋整體向西部?jī)A斜，朝西部中間位置倒塌，梁、柱、隔墻、屋面板均變形。屋內(nèi)共設(shè)有6個(gè)外窗，均設(shè)置防盜網(wǎng)（無(wú)逃生口），首層通往二層的樓梯位于出租房西側(cè)，與物料棚貼鄰。

　　2.出租房西側(cè)貼鄰單層木結(jié)構(gòu)物料棚（局部設(shè)木質(zhì)層架）。物料棚已完全燒損，棚架倒塌，部分鐵皮屋面覆蓋下部，鐵皮變形變色較周邊北側(cè)鐵皮棚（木器加工作業(yè)平臺(tái)處）、東側(cè)彩鋼板房頂部程度重。物料棚北側(cè)木器加工作業(yè)平臺(tái)處的雨棚尚

　　存留，下方可見(jiàn)工作臺(tái)、儲(chǔ)物間及部分電氣線(xiàn)路、開(kāi)關(guān)和插座，該雨棚屋面和橫梁及內(nèi)物品燃燒程度南重南北輕。內(nèi)可見(jiàn)若干罐漆料。

　　3.物料棚與出租屋相鄰的彩鋼板隔墻中部金屬面層完全燒損變形變色，中部炭化極重，呈扭曲（朝西面卷曲）、脆化。物料棚中部設(shè)有兩處鋼柱與木柱組合豎向構(gòu)件，其中東側(cè)的該構(gòu)件中上部呈微卷變形，其中部可見(jiàn)電線(xiàn)殘骸垂掛。對(duì)該處高位彩鋼板殘骸進(jìn)行比對(duì)勘測(cè)，在中部金屬柱附近區(qū)域高位彩鋼板面層較其余位置的脆化程度深，部分邊緣部位呈紙屑狀。對(duì)該處中低位的彩鋼板隔墻進(jìn)行復(fù)原勘查，復(fù)原后該隔墻中部炭化、卷曲、脆化程度重。該區(qū)域地表大量細(xì)小木質(zhì)燃燒碎屑堆積。物料棚內(nèi)可見(jiàn)大量木質(zhì)材料燃燒殘骸，其中東部區(qū)域碳灰細(xì)小，覆蓋深，南部區(qū)域?yàn)榇蠹局Q向放置，對(duì)跌落在低處的木梁在韓某波的見(jiàn)證下進(jìn)行復(fù)原，可見(jiàn)木梁自東向西炭化、裂紋、裂溝由深漸淺。

　　4.馮某瓊自住房屋除南側(cè)與出租房貼鄰側(cè)外墻熏黑，部分外墻磚脫落外，其余部位無(wú)燒損。物料棚西側(cè)為相鄰村屋，該房屋東面外墻部分墻磚脫落。

　　（二）視頻分析情況

　　經(jīng)調(diào)取登云里大街6號(hào)房屋東北角的視頻監(jiān)控，顯示02時(shí)25分（已校對(duì)北京時(shí)間，以下皆同）許，該監(jiān)控對(duì)出部位拍攝橋木坊三巷1號(hào)院落南側(cè)巷道出現(xiàn)微弱光亮，該光亮持續(xù)且呈加長(zhǎng)趨勢(shì)，間斷中有減弱，至03時(shí)18分許，火勢(shì)猛烈發(fā)展。

　　（三）事故原因排查情況

　　1.排除人為縱火引發(fā)火災(zāi)的可能性。事發(fā)后，廣州市刑警支隊(duì)刑事技術(shù)所、番禺區(qū)公安分局現(xiàn)勘大隊(duì)、刑警大隊(duì)第一時(shí)間進(jìn)行介入調(diào)查，遇難者所在房屋所有窗戶(hù)均裝有防盜網(wǎng)，因過(guò)火灼燒棚屋鋼架鐵皮大面積變形坍塌，兩具尸體位于房屋東南側(cè)，頭靠近東墻地面，呈頭東腳西狀。經(jīng)檢驗(yàn)，遇難者體表皮膚炭化、假裂創(chuàng)符合高溫作用所致，呼吸道、消化道內(nèi)見(jiàn)大量炭末，心血中碳氧血紅蛋白飽和度分別為22.9%和14.6%，符合生前燒死特征。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、視頻監(jiān)控、詢(xún)問(wèn)走訪(fǎng)，未發(fā)現(xiàn)人為放火線(xiàn)索。

　　2.排除雷擊等災(zāi)害性天氣引發(fā)火災(zāi)的可能。經(jīng)查詢(xún)番禺區(qū)氣象局氣象信息，8月5日18時(shí)至8月6日6時(shí)期間，沙灣街古東村橋木坊一帶未監(jiān)測(cè)到雷電活動(dòng)，可排除雷擊引火的可能。

　　3.認(rèn)定起火原因系番禺區(qū)沙灣街古東村橋木坊三巷1號(hào)物料棚內(nèi)電源線(xiàn)路短路引燃物料棚內(nèi)可燃物所致：

　　物料棚之電氣線(xiàn)路自馮少瓊自住房首層廚房西墻南側(cè)的開(kāi)關(guān)插座接出單股和多股銅芯線(xiàn)套黃蠟管保護(hù)導(dǎo)線(xiàn)穿墻引到外墻，而后并聯(lián)接線(xiàn)分兩路，一路引到木器加工平臺(tái)處的插座，另一路并聯(lián)接線(xiàn)到物料棚內(nèi)插座（已燒損）。敷設(shè)線(xiàn)路過(guò)程中，并聯(lián)接線(xiàn)的相線(xiàn)通過(guò)插座和開(kāi)關(guān)出控制線(xiàn)到物料棚的照明燈具。該區(qū)域的線(xiàn)路敷設(shè)采用塑料線(xiàn)槽和黃蠟管穿線(xiàn)處理，插座、燈具均直接安裝在木梁和木柱上。

　　對(duì)物料棚東部區(qū)域電氣線(xiàn)路進(jìn)行勘驗(yàn)，提取電線(xiàn)殘骸若干：其中在物料棚東北角橫梁部位提取的帶熔痕銅導(dǎo)線(xiàn)殘骸編號(hào)為7號(hào)物證，在物料棚與出租房交界部位的鋼柱中部提取的帶熔痕銅導(dǎo)線(xiàn)殘骸編號(hào)為8號(hào)物證。以上物證送廣東震華痕跡司法鑒定所進(jìn)行物證鑒定分析，樣品7-1、8-1、8-2之熔痕為短路作用形成。

　　在物料棚中東部區(qū)域?qū)Φ乇須埡?zhuān)項(xiàng)勘驗(yàn)，對(duì)該處地表殘骸進(jìn)行逐層清理、清洗，發(fā)現(xiàn)多處帶熔痕銅導(dǎo)線(xiàn)和熔珠，熔痕與線(xiàn)材分界明顯。提取帶熔痕銅導(dǎo)線(xiàn)（編號(hào)為物證10、11號(hào)）送廣東震華痕跡司法鑒定所進(jìn)行物證鑒定分析，提取的帶熔痕銅導(dǎo)線(xiàn)呈現(xiàn)端部熔痕，表面光滑，顆粒圓潤(rùn)，金屬光澤較弱，其金相組織為胞狀晶及枝狀晶，樣品11-2為一次短路作用形成（粵震司法鑒定所[2021]痕鑒字第416號(hào)）。

　　經(jīng)廣東建筑消防設(shè)施檢測(cè)中心有限公司對(duì)沙灣街古東村橋木坊三巷1號(hào)內(nèi)建構(gòu)筑物電氣線(xiàn)路進(jìn)行災(zāi)后檢測(cè)，該院落物料棚區(qū)域未設(shè)置專(zhuān)用電源線(xiàn)和專(zhuān)用配電保護(hù)裝置、線(xiàn)路混合使用，配電線(xiàn)路保護(hù)不足；物料棚為木結(jié)構(gòu)，內(nèi)部存放大量木料、油漆等，線(xiàn)路敷設(shè)未采用金屬導(dǎo)管和金屬線(xiàn)槽等的布線(xiàn)方式，僅采用塑料管、黃蠟管簡(jiǎn)易包裹，且線(xiàn)路、插座、照明燈具等發(fā)熱元件直接敷設(shè)、安裝在木制梁架等可燃物體上。以上不符合《民用建筑電氣設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》、《住宅建筑電氣設(shè)計(jì)規(guī)范》等規(guī)定。

　　綜上證據(jù)分析，本案起火時(shí)間為2021年8月6日02時(shí)25分許，起火部位為番禺區(qū)沙灣街古東村橋木坊三巷1號(hào)物料棚東部區(qū)域，起火原因?yàn)槲锪吓飪?nèi)電源線(xiàn)路短路引燃周?chē)扇嘉锼隆?/p>

　　三、建筑規(guī)劃報(bào)建（確權(quán)）情況

　　    番禺區(qū)沙灣街古東村橋木坊3巷1號(hào)圍墻內(nèi)，馮某瓊自住的三層樓房已經(jīng)確權(quán)，取得《房地產(chǎn)權(quán)證》（粵房地證字第C1312***號(hào)）。圍墻內(nèi)二層出租房建于2018年，未取得相關(guān)建設(shè)許可及確權(quán)證明。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和消防救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　1.根據(jù)韓某達(dá)的供述：8月6日凌晨3時(shí)許其回到橋木坊三巷1號(hào)的家，車(chē)停在大門(mén)對(duì)面的空地后，從北正門(mén)進(jìn)入院落，直接進(jìn)入其自建房的一樓大廳，后徑直上第三層臥室。把玩一會(huì)手機(jī)準(zhǔn)備洗澡時(shí)，聽(tīng)到吵聲，遂打開(kāi)臥室門(mén)，在樓梯平臺(tái)通過(guò)落地玻璃窗感覺(jué)到南面有明顯光亮，立即下樓把二樓居住的韓某波、馮某瓊、韓某思等人叫醒，并陸續(xù)下樓。其聽(tīng)到異常聲音的時(shí)間介于03時(shí)24分至03時(shí)28分時(shí)之間。根據(jù)接警平臺(tái)的記錄，韓某達(dá)手機(jī)號(hào)1357***1174于03時(shí)29分時(shí)打入報(bào)警電話(huà)，即該警情首個(gè)報(bào)警電話(huà)。

　　2.根據(jù)韓某波的供述：其8月6日凌晨被兒子韓某達(dá)叫醒，隨后聽(tīng)到出租房二層女子呼喊求救，從其臥室南面外窗向外觀察，看到火光沖天，還有啪啪啪的聲響。其跑到首層看到物料棚靠近南面圍墻部位大部分位置有明火，后穿過(guò)物料棚與出租房之間的門(mén)，先后到跑出租屋一樓的兩套出租房通知人員逃生，想跑上出租屋二層時(shí)因煙熱影響無(wú)法實(shí)現(xiàn)，遂退至東面?zhèn)乳T(mén)巷道。

　　3.根據(jù)沙灣鎮(zhèn)登云里一巷6號(hào)住戶(hù)韓*棠的供述：其8月6日3時(shí)許聽(tīng)到有人用普通話(huà)喊救命，拉開(kāi)窗簾，看見(jiàn)隔壁的房子有火光。

　　4.根據(jù)沙灣鎮(zhèn)登云里一巷6號(hào)住戶(hù)陳某芬的供述：其8月6日凌晨03時(shí)15分時(shí)許被其老公韓某棠叫醒告知起火，起床開(kāi)窗看到對(duì)面鄰居房屋濃煙，看到窗臺(tái)一男一女被困無(wú)法逃生，并呼喊救命。

　　（二）人員傷亡情況

　　死者身份情況：

　　1.邱某紅，女，30歲，公民身份證號(hào)碼：4313821991********，戶(hù)籍地址：湖南省漣源市橋頭河鎮(zhèn)首華村大灣組，工作單位：廣州*瀾實(shí)業(yè)有限公司，現(xiàn)住址：番禺區(qū)沙灣鎮(zhèn)古東村橋木坊三巷1號(hào)出租屋2樓。

　　2.邱某彪，男，35歲，公民身份證號(hào)碼：4325031986********，戶(hù)籍地址：湖南省漣源市橋頭河鎮(zhèn)首華村大灣組，工作單位：廣州市*美實(shí)業(yè)有限公司（已離職），現(xiàn)住址：番禺區(qū)沙灣鎮(zhèn)古東村橋木坊三巷1號(hào)出租屋2樓。

　　（三）消防救援過(guò)程

　　2021年8月6日03時(shí)29分番禺區(qū)消防救援大隊(duì)接報(bào)后，立即調(diào)派大隊(duì)全勤指揮部、橋南、市橋、祈福、亞運(yùn)城消防救援站和沙灣街專(zhuān)職消防隊(duì)前往處置。沙灣專(zhuān)職隊(duì)于03時(shí)50分抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，利用70米處一市政消火栓單干線(xiàn)出1支水槍對(duì)著火部位進(jìn)行滅火。03時(shí)53分，橋南消防救援站抵達(dá)，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)已發(fā)展至迅猛階段，火勢(shì)有向周邊民房蔓延的趨勢(shì)。經(jīng)詢(xún)問(wèn)知情人了解到有2人被困，指揮員組建搜救小組下達(dá)搜救任務(wù)，按照“救人第一”的原則，采取“集中力量有限內(nèi)部救人，外部防止火勢(shì)蔓延”的戰(zhàn)法，組織一個(gè)破拆小組進(jìn)行彩鋼板隔墻破拆，內(nèi)功近戰(zhàn)，并部署滅火攻堅(jiān)組兩支水槍壓制火勢(shì)控制火勢(shì)蔓延，同時(shí)保持現(xiàn)場(chǎng)不間斷供水。由于出租房二層為彩鋼板材質(zhì)搭建，屋面已完全坍塌，為保證人員安全，指揮員調(diào)整搜救方案，改由利用主樓第二層臥室窗戶(hù)破拆進(jìn)入，進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)2名被困人員已無(wú)生命體征。

　　（四）善后處理情況

　　事故發(fā)生后，街道第一時(shí)間成立善后處置工作小組，緊急召開(kāi)會(huì)議，指導(dǎo)善后處置工作，關(guān)注輿情動(dòng)態(tài)，降低負(fù)面社會(huì)影響，并全力做好遇難者家屬的接待、協(xié)調(diào)，善后工作得到妥善處置，未出現(xiàn)影響社會(huì)穩(wěn)定的情況。

　　五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　（一）事故直接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、尸體檢驗(yàn)、走訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)、物證鑒定、監(jiān)控視頻分析等綜合分析，該起火災(zāi)事故的直接原因是：沙灣街古東村橋木坊三巷1號(hào)物料棚東部電源線(xiàn)路故障引燃周?chē)扇嘉飳?dǎo)致火災(zāi)。

　　（二）事故間接原因

　　  1.電氣線(xiàn)路敷設(shè)不符合要求。物料棚采用木結(jié)構(gòu)搭建，電氣線(xiàn)路敷設(shè)在木梁木柱上，未采用金屬導(dǎo)管和金屬槽盒等布線(xiàn)方式，且發(fā)熱元件直接安裝在可燃物體上。同時(shí)該區(qū)域未設(shè)置獨(dú)立配電箱，未分路配電，線(xiàn)路未在接線(xiàn)盒內(nèi)接駁，所選用的電源導(dǎo)線(xiàn)截面過(guò)小，以上均不符合電氣安裝規(guī)范。

　　2.建筑材料不符合要求。出租屋第二層采用泡沫夾芯彩鋼板建造，彩鋼板芯材為多孔泡沫材料，易發(fā)生燃燒，板面受熱后易造成變形倒塌，燃燒后產(chǎn)生大量濃煙，具有較大的火災(zāi)危險(xiǎn)性。

　　3.場(chǎng)所內(nèi)存放大量易燃物品。房屋院墻內(nèi)搭建的物料棚存放油漆、萬(wàn)能膠、木材、板料等易燃可燃物品，火災(zāi)荷載大，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后，擴(kuò)大蔓延迅速。

　　4.居住場(chǎng)所和存儲(chǔ)場(chǎng)所之間未保持安全間隔。出租屋與存放大量易燃可燃物品的物料棚貼鄰建設(shè)，豎向分隔僅為泡沫夾芯彩鋼板，導(dǎo)致在火災(zāi)發(fā)生時(shí)隔斷失效，煙熱快速蔓延至出租屋。

　　5.逃生通道和出口少。出租屋第二層唯一通道是與物料棚貼鄰的樓梯，屋內(nèi)所有外窗均設(shè)置防盜網(wǎng)且未開(kāi)設(shè)逃生口，火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法通過(guò)樓梯和外窗逃生。

　　6.未配置消防設(shè)施器材。物料棚存放大量可燃物，但并未配備消防用水設(shè)施和消防器材，火災(zāi)發(fā)生時(shí)無(wú)法及時(shí)開(kāi)展有效處置。

　　（三）事故性質(zhì)

　　    通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查取證，確認(rèn)本次事故屬于安全意識(shí)欠缺、電氣線(xiàn)路敷設(shè)不符合技術(shù)要求、住宿場(chǎng)所與倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所未保持安全距離造成的一般火災(zāi)事故。

　　（四）有關(guān)責(zé)任人員和單位存在的主要問(wèn)題

　　1.房屋出租方存在的問(wèn)題

　　  韓某波，為沙灣街古東村橋木坊三巷1號(hào)房屋所有人馮某瓊的丈夫，物料棚實(shí)際使用人，出租屋樓棟實(shí)際管理人。

　　存在問(wèn)題：作為房屋出租方消防安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，消防安全意識(shí)缺失，隱患意識(shí)淡薄；違規(guī)建設(shè)出租用房，采用易燃可燃夾芯材料搭建出租用房，所有外窗均設(shè)置防盜網(wǎng)且未開(kāi)設(shè)逃生口，未按照《廣州市房屋租賃管理規(guī)定》辦理房屋租賃登記備案手續(xù)，日常規(guī)避網(wǎng)格員巡查；與出租房貼鄰的物料棚采用木結(jié)構(gòu)搭建，內(nèi)部存放大量油漆等易燃物質(zhì)和木材等可燃材料，棚架內(nèi)電氣線(xiàn)路敷設(shè)違反電氣安裝規(guī)范，并導(dǎo)致2人死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，建議公安機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。  

　　2.有關(guān)單位職責(zé)及存在問(wèn)題

　　   古東村對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)場(chǎng)所火災(zāi)隱患排查治理和宣傳教育工作不力，督促落實(shí)消防安全主體責(zé)任不力，對(duì)事故歷史性違建、隱瞞租賃等行為排查處置不力，網(wǎng)格化消防安全管理不到位，未認(rèn)真落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法的通知》（國(guó)辦發(fā)[2017]87號(hào)）第九條、《廣東省實(shí)施<中華人民共和國(guó)消防法>辦法》第十二條的有關(guān)規(guī)定。負(fù)責(zé)該片區(qū)的村委干部、網(wǎng)格員在消防安全隱患排查、治理工作中發(fā)現(xiàn)隱患能力不強(qiáng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議由屬地街道按照管理權(quán)限追究責(zé)任。

　　六、主要教訓(xùn)

　　（一）消防安全主體責(zé)任未落實(shí)。房屋所有人安全意識(shí)淡漠，違規(guī)建設(shè)出租用房，采用易燃可燃夾芯材料搭建出租用房，出租規(guī)避網(wǎng)格員巡查，自建房區(qū)域內(nèi)存放大量可燃物品和易燃材料，電氣安裝、敷設(shè)違反電氣安裝規(guī)范，積累大量火災(zāi)隱患。出租用房所有外窗設(shè)置防盜網(wǎng)并未開(kāi)設(shè)逃生口，直接導(dǎo)致承租人員在火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法有效逃生。

　　（二）歷史違建問(wèn)題情況突出。事故發(fā)生區(qū)域長(zhǎng)期存在違規(guī)搭建，在既有建筑基礎(chǔ)上采用易燃可燃夾芯板材擴(kuò)建功能用房情況普遍，村居干部對(duì)轄區(qū)民宅、出租屋落實(shí)屬地安全管理職責(zé)力度不足，怕得失村民群眾心態(tài)過(guò)重。

　　（三）基層及相關(guān)部門(mén)消防安全工作不到位。相關(guān)管理部門(mén)對(duì)事故建筑長(zhǎng)期存在的違規(guī)建設(shè)問(wèn)題處置不力，街道辦事處等基層組織未將網(wǎng)格化巡查管理有效落地，在消防安全“三清三查”、出租屋專(zhuān)項(xiàng)整治、“掃街”行動(dòng)等各類(lèi)工作中未實(shí)現(xiàn)全覆蓋的排查。

　　（四）群眾消防安全意識(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。事故反映出群眾對(duì)違規(guī)住人等安全隱患認(rèn)識(shí)不深不細(xì)，消防安全意識(shí)淡薄。房屋所有人長(zhǎng)期在物料棚存放大量易燃可燃物質(zhì)，電氣線(xiàn)路敷設(shè)違規(guī)，導(dǎo)致電氣線(xiàn)路、電氣設(shè)備存在短路、故障等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，租賃方“四個(gè)能力”缺失，疏散逃生能力和初起火災(zāi)撲救能力較低，導(dǎo)致遇險(xiǎn)人員無(wú)法自救、無(wú)法逃生，造成慘痛教訓(xùn)。

　　七、事故防范措施和建議

　　（一）強(qiáng)化政府部門(mén)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)街、各部門(mén)要切實(shí)提高政治站位，嚴(yán)格按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》（國(guó)發(fā)辦[2017]87號(hào)）和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，落實(shí)屬地和權(quán)責(zé)范圍內(nèi)消防安全管理責(zé)任，站在講政治、講大局的高度，牢固樹(shù)立“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，充分認(rèn)清形勢(shì)，主動(dòng)查找問(wèn)題、防控風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)齊短板，深入研判分析，針對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域、本轄區(qū)內(nèi)新、舊風(fēng)險(xiǎn)研究具體火災(zāi)防控措施，制定工作計(jì)劃，加強(qiáng)源頭管理，努力減少一半事故、防止重大事故，堅(jiān)決做到少傷人、不死人。

　　（二）堅(jiān)決查處違法建設(shè)、出租行為。各鎮(zhèn)街應(yīng)按照《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村住宅建設(shè)管理的實(shí)施意見(jiàn)》（穗府辦規(guī)〔2020〕18號(hào)）的要求，落實(shí)好農(nóng)村違法用地建房查處的實(shí)施主體職責(zé)，綜合運(yùn)用動(dòng)態(tài)巡查、網(wǎng)格化管理、衛(wèi)片執(zhí)法、專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法等多重執(zhí)法手段和方式加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村住宅建設(shè)的管控。同時(shí)認(rèn)真研究和查處擅自改變房屋使用性質(zhì)、“二合一”、“三合一”等隱患問(wèn)題，建立房屋管理良好秩序。

　　（三）深化社會(huì)面火災(zāi)防控。各相關(guān)部門(mén)和各街道應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)消防法》、《廣東省消防工作若干規(guī)定》等要求全面加強(qiáng)各項(xiàng)消防工作，落實(shí)好消防安全責(zé)任。應(yīng)結(jié)合當(dāng)前火災(zāi)形式，進(jìn)一步密切關(guān)注出租屋、“三小”場(chǎng)所等火災(zāi)頻發(fā)所暴露的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，結(jié)合消防安全“掃街”行動(dòng)、“三年行動(dòng)”等，加強(qiáng)消防車(chē)通道集中治理、電動(dòng)自行車(chē)治理、“九小”場(chǎng)所等消防安全整治，拓展治理的深度、廣度。要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，狠抓工作落實(shí)，落實(shí)基層組織管理責(zé)任，建立健全消防安全網(wǎng)格化管理措施，健全網(wǎng)格員的消防培訓(xùn)、履職激勵(lì)和監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制。居（村）委會(huì)要依托“網(wǎng)格化”管理落實(shí)常態(tài)化火災(zāi)隱患排查工作，開(kāi)展“敲門(mén)行動(dòng)”、通過(guò)“入戶(hù)檢查”、“上門(mén)提醒”等方式，加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)群體的用火、用電安全管理，重點(diǎn)糾治違規(guī)住人、違規(guī)用火用電用氣、違規(guī)停放電動(dòng)自行車(chē)等行為，對(duì)存在的火災(zāi)隱患及時(shí)檢查整改，嚴(yán)防小場(chǎng)所發(fā)生大火災(zāi)。派出所應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)委托行政執(zhí)法工作，加強(qiáng)職權(quán)范圍內(nèi)日常消防監(jiān)督檢查，并把消防宣傳教育作為社區(qū)警務(wù)工作的重要內(nèi)容，廣泛普及消防安全知識(shí)。

　　（四）加強(qiáng)村社多種形式消防力量。應(yīng)加快推進(jìn)微型消防站建設(shè)，督促指導(dǎo)各村居按照“有站點(diǎn)、有人員、有器材、有戰(zhàn)斗力”的標(biāo)準(zhǔn)，采取自建、合建、統(tǒng)建等方式建設(shè)微型消防站，規(guī)模加大的住宅小區(qū)應(yīng)在防火重點(diǎn)部位設(shè)置消防器材裝備，滿(mǎn)足快速處置要求。微型消防站應(yīng)加強(qiáng)日常防火巡查和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，尤其是落實(shí)24小時(shí)值班值守、加大夜間巡查力度，發(fā)現(xiàn)火情及時(shí)報(bào)警，并采取先期處置措施，做到打早滅小，防止“小火成災(zāi)”。要加強(qiáng)微型消防站聯(lián)勤聯(lián)訓(xùn)力度，制定針對(duì)性應(yīng)急預(yù)案措施、火災(zāi)聯(lián)動(dòng)相應(yīng)機(jī)制，主動(dòng)對(duì)接轄區(qū)消防站，開(kāi)展聯(lián)勤聯(lián)訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)微型消防站的調(diào)度，確保“打早滅小”，最大限度減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

　　（五）強(qiáng)化消防安全宣傳教育。要進(jìn)一步提高群眾消防安全意識(shí)，對(duì)本次事故反映出群眾對(duì)違規(guī)住人等安全隱患認(rèn)識(shí)不深不細(xì)，消防安全意識(shí)淡薄的薄弱環(huán)節(jié)要著力攻堅(jiān)。網(wǎng)格員要扎實(shí)開(kāi)展入戶(hù)走訪(fǎng)，對(duì)違規(guī)儲(chǔ)存、使用易燃易爆物品的問(wèn)題，要及時(shí)抄送公安部門(mén)，并引導(dǎo)規(guī)范建筑用電、用氣、用火行為，對(duì)電氣線(xiàn)路進(jìn)行穿管保護(hù)，設(shè)置漏電、短路、過(guò)載等保護(hù)裝置。保持防火間距，暢通逃生通道，全面排查防盜網(wǎng)開(kāi)設(shè)逃生窗事項(xiàng)，組織開(kāi)展應(yīng)急疏散演練，提升社區(qū)居民火災(zāi)狀態(tài)下的應(yīng)急自救和逃生能力。

沙灣街古東村“8.6”民宅

火災(zāi)事故聯(lián)合調(diào)查組

　　2021年12月2日