理由：

農村合作醫療制度是有效構建農村醫療衛生體系的重要舉措，是切實緩解廣大農民群眾“因病致貧”、“因病返貧”問題的重要途徑。我區自2005年1月1日開展新型農村合作醫療以來，運行效果良好，對提高農民健康水平，完善社會保障，減輕醫療負擔方面起到重要作用。隨著農民對社會保障水平要求的提高，我區農村合作醫療存在的缺陷也日益顯現，為了進一步提高農民的保障水平，做好建設社會主義新農村工作，我會就如何完善農合制度提出建議，供參考。

一、我區農村合作醫療的基本情況

（一）廣覆蓋，群眾支持。截止到2008年底，我區共有587275人參加合作醫療，參合率為99.96%，基本實現全覆蓋。

（二）籌資水平不斷提高。籌資標準從最初的每人100元/年上升至2008年160元/年，其中，農民個人人均繳費約25元，占個人籌資金額的16%。2009年的籌資標準將達到每人220元/年。

（三）基金收支基本平衡。2008年全區籌集基金9397萬元，支出基金8774萬元，節余率為6.63%。全年補償群眾43232人次，次均補償金額2030元，平均實際報銷比例為32.57%。

（四）補充合作醫療不斷推進。2008年我區有4個鎮街開展補充合作醫療，覆蓋群眾約11.5萬人，全年補充合作醫療受惠群眾8864人次，平均報銷比例為43.2%，普通門診受惠群眾4.8萬人次，平均報銷比例為52.1%，10種慢病門診補償群眾2064人次，次均補償金額197元。

二、存在問題

（一）籌資標準和報銷比例偏低，保障水平不足。首先，我區農村合作醫療的籌資水平雖然逐年增長，但與長三角發達地區相比仍然有較大差距。2009年我區籌資220元/人，江浙一帶則達到320元/人，這造成我區農合基金總體支付能力不足。其次，對大病保障明顯不足，以平均報銷比例32.57%來看，對需要數萬元以上的大病，報銷比例及絕對值偏低，因病致貧、因病返貧的現象較普遍。

（二）對大病界定不清，保障途徑單一。現時農合制度的“大病”主要通過住院來界定，除開展補充合作醫療的鎮街外，其他參合病人只有住院保障一條途徑。這樣，一是容易造成不符合住院條件的病人住院以及定點醫療機構誘導病人住院。二是有許多真正需要補償的“大病”未能得到補償。比如患半身不遂、惡性腫瘤等病人，因住院費用昂貴，而且不能在短時間內治愈，所以沒有特殊情況下不會住院治療。這些病人的醫療和生活負擔都很重，但因為以住院界定“大病”的原因而得不到保障，這會形成制度的不合理和不公平性，背離制度本身的初衷。

（三）預防保健等作用沒有發揮。目前，新農合是以大病統籌為主要特征的一種醫療共濟制度，主要針對住院進行保障，未大力開展常規體檢、健康宣教和建立健康檔案等方面工作。但是作為城鄉重要的醫療衛生保障制度，新農合在引導健康生活方式及重視預防保健等方面應發揮更大作用。

（四）廣大慢性非傳染性疾病未得到保障，醫療負擔重。目前以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等為主的各種慢性非傳染性疾病（下稱“慢性病”）的發病率和死亡率不斷上升，而且據研究數據顯示，慢性病的醫療費用是一般疾病的4倍多。我區醫保將24種慢性病定為門診特定項目，每月每病種可限額報銷300元醫療費，解決了大多數慢性病患者因長期看病造成個人賬戶資金不足的問題，減輕了基金支付住院費用和參保人的負擔。但是目前農合并未將廣大慢性病納入管理，使這部分病人出現嚴重危險情況的概率增加，致使住院率提高，基金和參合人的支出增加，造成較大的醫療負擔。

辦法：

1、實行“大病統籌”政策。建議增設農合“大病統籌”項目，鼓勵部分有經濟能力的農民能夠投保適當的資金，對超過封頂線以上的大額醫療費用進行一定比例的補償。

2、增加“單病種定額結算項目”的數量。控制人均住院醫療費用的重點是部分危重病種診療導致的大額醫療費用。由于普通病種的人均住院費用與危重病種的人均費用差異較大，當醫療機構收治危重病人比例增加時，人均住院費用往往難以測算及控制。為了做好醫療費用的管理，建議增加危重病種的單病種定額結算項目，既滿足醫療機構對危重病種的診療，又有針對性地進行費用控制，提高結算的管理水平。2009年農合實行部分單病種定額補償項目，但病種尚少，建議在試行取得經驗后，進一步增加單病種定額結算的病種數量。

3、增加“門診慢性病”和“門診特定項目”的保障項目。建議將常見、多發的慢性病納入管理，可以考慮10個左右的病種，每月費用控制在100元左右。為了基金的平穩運行，也可以考慮將需要進行慢性病長期治療的參合人，從第二年開始提高個人籌資水平，調動其對慢性病進行干預的積極性，減少住院率和致殘率，最終降低總體醫療費用。

4、試行“普通門診項目”報銷補償待遇。目前參合人普通門診暫無報銷待遇，建議試行普通門診報銷補償，并對不同級別的醫療機構設立不同的報銷比例并適當拉大，以充分引導參合人分流就診，使一般病人留在基層就醫。

5、增設預防保健項目。首先，可對全年沒有報銷醫藥費用的參合人實行一年一次的免費體檢，促進參合人預防保健意識的提高；其次，按照籌資額度的一定比例建立個人帳戶，鼓勵個人帳戶資金進行預防保健業務；再次，做好農村社區防治工作，充分利用鎮村醫療防治機構的資源，達到社區防治的目的。

農工黨番禺區委：

你們提出的區政協十二屆四次會議提案第126號《完善農村合作醫療制度、提高我區農民健康水平》已收悉，現答復如下：

一、關于籌資標準和報銷比例偏低，保障水平不足

合作醫療的原則是“以收定支，保障適度，收支平衡，略有節余”，因此，合作醫療每年都根據當年籌集資金的多少測算當年的報銷水平。2008年全區籌集基金9397萬元，支出基金8774萬元，節余基金623萬元，基金節余率為6.63％。全年補償群眾43232人次，次均補償金額2030元，平均實際報銷比例32.57％，其中鎮級醫院58.23％，當年保障適度，略有節余，資金使用符合原則。2009年全區應籌集基金為1.14億元，預測全年住院實際報銷比例將達到39％，人均報銷金額為2693元，總支出基金1.04億元，節余1050萬元，節余率為9.1％。同樣按照“以收定支，保障適度，收支平衡，略有節余”的原則進行。可見，合作醫療報銷比例的高低主要是根據籌資水平而定。因此，要提高報銷比例，提高籌資水平是根本，同時，必須控制醫療費用的不合理增長。

我區新型農村合作醫療的籌資水平逐年增長，但報銷比例未能相應增加，主要原因是區內定點醫院醫療費用的不合理增長遠遠超過籌資水平的增長。經抽查，發現一些醫院存在掛床住院、不嚴把住院指征住院以及濫檢查、濫用藥等不良現象，直接導致醫療費用的快速增長。我區各醫院的人均醫療費用明顯高于周邊地區，如今年1－6月，我區區級醫院的人均醫療費用平均為8650元，南海區區級醫院的人均醫療費用平均為4500元，我區比南海的高4150元，高92.22%。

二、關于實行“大病統籌”政策

合作醫療以保住院為主，據統計，2008年報銷最高限額為3萬元，全年報銷達到3萬元有64人，2009年報銷最高限額為6萬元，今年上半年沒有一個人報銷達到6萬元。同時，根據有關政策，還可以申請一定數額的大病補助。根據上述情況來看，暫不實行“大病統籌”政策。待今后報銷結構發生變化后再做調整。

三、關于增加“單病種定額結算項目”的數量

今年上半年，在農合報銷的基礎上，增加了惡性腫瘤手術切除治療等4種特定重癥手術補助，下半年又增加了先天性心臟病矯正術等3種特定重癥手術補助，上述7種特定重癥手術所產生的醫療費用不列入次均補償費用定額統計范圍。在試行取得經驗后，將逐步增加“單病種定額結算項目”的數量。

四、關于增加普通門診項目報銷補償待遇

合作醫療的原則是“以收定支，收支平衡，略有節余”。2009年籌資資金為1.14億元，根據測算，2009年參合農民住院的平均實際報銷比例擬提高到39％。同時，今年增加7種特定重癥手術補助，年報銷最高限額提高到6萬元。因此，根據合作醫療的原則，今年暫不能開設門診慢性病、門診特定項目和普通門診項目報銷補償待遇。根據《中共廣州市番禺區委、廣州市番禺區人民政府關于統籌城鄉經濟社會發展一體化的實施意見》（番發〔2009〕1號）精神，2010年合作醫療的籌資標準為290元/年/人，比今年增加31.8％。今年下半年開展調研及測算，擬于2010年啟動普通門診報銷業務。

五、關于增設預防保健項目

目前合作醫療籌資水平還比較低，住院報銷比例不高，如果將有限的資金分散使用，將會影響群眾的保障水平。同時，合作醫療的籌資一年才220元，如果要做較全面深入的體檢，合作醫療基金支付不起，而作表淺的體檢普遍群眾認為意義不大，因此，暫不增設預防保健項目。

六、關于探索制定城鄉一體化的醫療政策

破除二元結構，實現城鄉一體化的醫療保障制度是新型農村合作醫療的發展方向。根據《中共廣州市番禺區委、廣州市番禺區人民政府關于統籌城鄉經濟社會發展一體化的實施意見》（番發〔2009〕1號）第26條，縮小合作醫療與居民醫保的差距。不斷加大區、鎮（街）兩級財政對合作醫療的投入力度，將合作醫療的籌資標準逐步提高到居民醫保現在（2009年）的籌資標準（人均430元/年），即2009年到2012年籌資標準分別為220、290、360、430元/年/人，保障范圍及補償水平相應提高，逐步向居民醫保靠攏。

非常感謝你們對我區新型農村合作醫療工作的關心和支持，歡迎繼續對我們的工作提出寶貴的意見和建議。

二○○九年十月十五日