理由：

農村合作醫(yī)療制度是有效構建農村醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要舉措，是切實緩解廣大農民群眾“因病致貧”、“因病返貧”問題的重要途徑。我區(qū)自2005年1月1日開展新型農村合作醫(yī)療以來，運行效果良好，對提高農民健康水平，完善社會保障，減輕醫(yī)療負擔方面起到重要作用。隨著農民對社會保障水平要求的提高，我區(qū)農村合作醫(yī)療存在的缺陷也日益顯現(xiàn)，為了進一步提高農民的保障水平，做好建設社會主義新農村工作，我會就如何完善農合制度提出建議，供參考。

一、我區(qū)農村合作醫(yī)療的基本情況

（一）廣覆蓋，群眾支持。截止到2008年底，我區(qū)共有587275人參加合作醫(yī)療，參合率為99.96%，基本實現(xiàn)全覆蓋。

（二）籌資水平不斷提高。籌資標準從最初的每人100元/年上升至2008年160元/年，其中，農民個人人均繳費約25元，占個人籌資金額的16%。2009年的籌資標準將達到每人220元/年。

（三）基金收支基本平衡。2008年全區(qū)籌集基金9397萬元，支出基金8774萬元，節(jié)余率為6.63%。全年補償群眾43232人次，次均補償金額2030元，平均實際報銷比例為32.57%。

（四）補充合作醫(yī)療不斷推進。2008年我區(qū)有4個鎮(zhèn)街開展補充合作醫(yī)療，覆蓋群眾約11.5萬人，全年補充合作醫(yī)療受惠群眾8864人次，平均報銷比例為43.2%，普通門診受惠群眾4.8萬人次，平均報銷比例為52.1%，10種慢病門診補償群眾2064人次，次均補償金額197元。

二、存在問題

（一）籌資標準和報銷比例偏低，保障水平不足。首先，我區(qū)農村合作醫(yī)療的籌資水平雖然逐年增長，但與長三角發(fā)達地區(qū)相比仍然有較大差距。2009年我區(qū)籌資220元/人，江浙一帶則達到320元/人，這造成我區(qū)農合基金總體支付能力不足。其次，對大病保障明顯不足，以平均報銷比例32.57%來看，對需要數萬元以上的大病，報銷比例及絕對值偏低，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象較普遍。

（二）對大病界定不清，保障途徑單一。現(xiàn)時農合制度的“大病”主要通過住院來界定，除開展補充合作醫(yī)療的鎮(zhèn)街外，其他參合病人只有住院保障一條途徑。這樣，一是容易造成不符合住院條件的病人住院以及定點醫(yī)療機構誘導病人住院。二是有許多真正需要補償的“大病”未能得到補償。比如患半身不遂、惡性腫瘤等病人，因住院費用昂貴，而且不能在短時間內治愈，所以沒有特殊情況下不會住院治療。這些病人的醫(yī)療和生活負擔都很重，但因為以住院界定“大病”的原因而得不到保障，這會形成制度的不合理和不公平性，背離制度本身的初衷。

（三）預防保健等作用沒有發(fā)揮。目前，新農合是以大病統(tǒng)籌為主要特征的一種醫(yī)療共濟制度，主要針對住院進行保障，未大力開展常規(guī)體檢、健康宣教和建立健康檔案等方面工作。但是作為城鄉(xiāng)重要的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，新農合在引導健康生活方式及重視預防保健等方面應發(fā)揮更大作用。

（四）廣大慢性非傳染性疾病未得到保障，醫(yī)療負擔重。目前以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等為主的各種慢性非傳染性疾病（下稱“慢性病”）的發(fā)病率和死亡率不斷上升，而且據研究數據顯示，慢性病的醫(yī)療費用是一般疾病的4倍多。我區(qū)醫(yī)保將24種慢性病定為門診特定項目，每月每病種可限額報銷300元醫(yī)療費，解決了大多數慢性病患者因長期看病造成個人賬戶資金不足的問題，減輕了基金支付住院費用和參保人的負擔。但是目前農合并未將廣大慢性病納入管理，使這部分病人出現(xiàn)嚴重危險情況的概率增加，致使住院率提高，基金和參合人的支出增加，造成較大的醫(yī)療負擔。

辦法：

1、實行“大病統(tǒng)籌”政策。建議增設農合“大病統(tǒng)籌”項目，鼓勵部分有經濟能力的農民能夠投保適當的資金，對超過封頂線以上的大額醫(yī)療費用進行一定比例的補償。

2、增加“單病種定額結算項目”的數量。控制人均住院醫(yī)療費用的重點是部分危重病種診療導致的大額醫(yī)療費用。由于普通病種的人均住院費用與危重病種的人均費用差異較大，當醫(yī)療機構收治危重病人比例增加時，人均住院費用往往難以測算及控制。為了做好醫(yī)療費用的管理，建議增加危重病種的單病種定額結算項目，既滿足醫(yī)療機構對危重病種的診療，又有針對性地進行費用控制，提高結算的管理水平。2009年農合實行部分單病種定額補償項目，但病種尚少，建議在試行取得經驗后，進一步增加單病種定額結算的病種數量。

3、增加“門診慢性病”和“門診特定項目”的保障項目。建議將常見、多發(fā)的慢性病納入管理，可以考慮10個左右的病種，每月費用控制在100元左右。為了基金的平穩(wěn)運行，也可以考慮將需要進行慢性病長期治療的參合人，從第二年開始提高個人籌資水平，調動其對慢性病進行干預的積極性，減少住院率和致殘率，最終降低總體醫(yī)療費用。

4、試行“普通門診項目”報銷補償待遇。目前參合人普通門診暫無報銷待遇，建議試行普通門診報銷補償，并對不同級別的醫(yī)療機構設立不同的報銷比例并適當拉大，以充分引導參合人分流就診，使一般病人留在基層就醫(yī)。

5、增設預防保健項目。首先，可對全年沒有報銷醫(yī)藥費用的參合人實行一年一次的免費體檢，促進參合人預防保健意識的提高；其次，按照籌資額度的一定比例建立個人帳戶，鼓勵個人帳戶資金進行預防保健業(yè)務；再次，做好農村社區(qū)防治工作，充分利用鎮(zhèn)村醫(yī)療防治機構的資源，達到社區(qū)防治的目的。

農工黨番禺區(qū)委：

你們提出的區(qū)政協(xié)十二屆四次會議提案第126號《完善農村合作醫(yī)療制度、提高我區(qū)農民健康水平》已收悉，現(xiàn)答復如下：

一、關于籌資標準和報銷比例偏低，保障水平不足

合作醫(yī)療的原則是“以收定支，保障適度，收支平衡，略有節(jié)余”，因此，合作醫(yī)療每年都根據當年籌集資金的多少測算當年的報銷水平。2008年全區(qū)籌集基金9397萬元，支出基金8774萬元，節(jié)余基金623萬元，基金節(jié)余率為6.63％。全年補償群眾43232人次，次均補償金額2030元，平均實際報銷比例32.57％，其中鎮(zhèn)級醫(yī)院58.23％，當年保障適度，略有節(jié)余，資金使用符合原則。2009年全區(qū)應籌集基金為1.14億元，預測全年住院實際報銷比例將達到39％，人均報銷金額為2693元，總支出基金1.04億元，節(jié)余1050萬元，節(jié)余率為9.1％。同樣按照“以收定支，保障適度，收支平衡，略有節(jié)余”的原則進行。可見，合作醫(yī)療報銷比例的高低主要是根據籌資水平而定。因此，要提高報銷比例，提高籌資水平是根本，同時，必須控制醫(yī)療費用的不合理增長。

我區(qū)新型農村合作醫(yī)療的籌資水平逐年增長，但報銷比例未能相應增加，主要原因是區(qū)內定點醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長遠遠超過籌資水平的增長。經抽查，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院存在掛床住院、不嚴把住院指征住院以及濫檢查、濫用藥等不良現(xiàn)象，直接導致醫(yī)療費用的快速增長。我區(qū)各醫(yī)院的人均醫(yī)療費用明顯高于周邊地區(qū)，如今年1－6月，我區(qū)區(qū)級醫(yī)院的人均醫(yī)療費用平均為8650元，南海區(qū)區(qū)級醫(yī)院的人均醫(yī)療費用平均為4500元，我區(qū)比南海的高4150元，高92.22%。

二、關于實行“大病統(tǒng)籌”政策

合作醫(yī)療以保住院為主，據統(tǒng)計，2008年報銷最高限額為3萬元，全年報銷達到3萬元有64人，2009年報銷最高限額為6萬元，今年上半年沒有一個人報銷達到6萬元。同時，根據有關政策，還可以申請一定數額的大病補助。根據上述情況來看，暫不實行“大病統(tǒng)籌”政策。待今后報銷結構發(fā)生變化后再做調整。

三、關于增加“單病種定額結算項目”的數量

今年上半年，在農合報銷的基礎上，增加了惡性腫瘤手術切除治療等4種特定重癥手術補助，下半年又增加了先天性心臟病矯正術等3種特定重癥手術補助，上述7種特定重癥手術所產生的醫(yī)療費用不列入次均補償費用定額統(tǒng)計范圍。在試行取得經驗后，將逐步增加“單病種定額結算項目”的數量。

四、關于增加普通門診項目報銷補償待遇

合作醫(yī)療的原則是“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”。2009年籌資資金為1.14億元，根據測算，2009年參合農民住院的平均實際報銷比例擬提高到39％。同時，今年增加7種特定重癥手術補助，年報銷最高限額提高到6萬元。因此，根據合作醫(yī)療的原則，今年暫不能開設門診慢性病、門診特定項目和普通門診項目報銷補償待遇。根據《中共廣州市番禺區(qū)委、廣州市番禺區(qū)人民政府關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展一體化的實施意見》（番發(fā)〔2009〕1號）精神，2010年合作醫(yī)療的籌資標準為290元/年/人，比今年增加31.8％。今年下半年開展調研及測算，擬于2010年啟動普通門診報銷業(yè)務。

五、關于增設預防保健項目

目前合作醫(yī)療籌資水平還比較低，住院報銷比例不高，如果將有限的資金分散使用，將會影響群眾的保障水平。同時，合作醫(yī)療的籌資一年才220元，如果要做較全面深入的體檢，合作醫(yī)療基金支付不起，而作表淺的體檢普遍群眾認為意義不大，因此，暫不增設預防保健項目。

六、關于探索制定城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療政策

破除二元結構，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度是新型農村合作醫(yī)療的發(fā)展方向。根據《中共廣州市番禺區(qū)委、廣州市番禺區(qū)人民政府關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展一體化的實施意見》（番發(fā)〔2009〕1號）第26條，縮小合作醫(yī)療與居民醫(yī)保的差距。不斷加大區(qū)、鎮(zhèn)（街）兩級財政對合作醫(yī)療的投入力度，將合作醫(yī)療的籌資標準逐步提高到居民醫(yī)保現(xiàn)在（2009年）的籌資標準（人均430元/年），即2009年到2012年籌資標準分別為220、290、360、430元/年/人，保障范圍及補償水平相應提高，逐步向居民醫(yī)保靠攏。

非常感謝你們對我區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作的關心和支持，歡迎繼續(xù)對我們的工作提出寶貴的意見和建議。

二○○九年十月十五日