議案（建議）辦理

案由：

    醫療衛生事業關系到人民群眾的身體健康，與人民群眾切身利益密切相關，是社會高度關注的熱點。為徹底解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，中央、省、市都相繼出臺了一系列衛生體制改革近期重點實施方案。醫改成功與否直接關系到我區經濟發展、社會和諧與穩定。維護人民群眾利益，提高人民群眾健康水平，不僅是居民和社會的責任，也是各級政府的責任。人民群眾往往通過醫療衛生服務看經濟發展成果，看政府管理能力，看黨風政風建設，看社會和諧公平。

我區醫療衛生行業的狀況：

    一、 醫務人員任務重，社會責任大，收入相對偏低

    預防控制疾病的發生是衛生工作的首要任務。如果不能有效控制疾病的滋生和蔓延，有限的醫療衛生資源將難以有效應對復雜的局面。目前全國結核病患者人數約450萬，列世界第二位；乙型肝炎病毒攜帶者估計占全世界三分之一。而我區人口密度大，外來人口多，結核、肝炎的患病率不容忽視。目前不少鄉鎮，腸道傳染病、微量營養素缺乏病、婦女孕產期疾病，地方病和寄生蟲病等仍未得到有效遏制。近年艾滋病、非典、人間禽流感等新發傳染病的出現，又加重了我區疾病預防控制工作的難度。與此同時，由于居民生活環境、工作環境和生活習慣的變化，惡性腫瘤、高血壓、心腦血管病、糖尿病等嚴重疾病已成為威脅人民健康的主要病種。我區城鎮化和人口的老齡化正在加劇，老齡人口的醫療護理已經成為迫切的公共衛生問題和社會問題。我區衛生系統面臨著急性傳染病和慢性嚴重疾病同時并存的多重疾病負擔的狀況。

    不但如此，還要面臨隨時可能出現的突發公共衛生事件，例如近年我區經歷的非典、禽流感、登革熱、毒奶粉等。因發生突然，猝不及防，且涉及面廣，影響巨大，極易引起社會恐慌，對經濟發展、社會穩定和人民生活產生嚴重影響。除了重大傳染病傳播蔓延以外，還有突發自然災害、火災、車禍、以及重大刑事案件、重大食物中毒、職業中毒等帶來的人員傷害。生物武器、有毒化學武器以及恐怖活動等也存在著潛在的公共衛生安全威脅。

     近年來，在區委、區政府的正確領導下，我區衛生事業取得了很大的成績，各項工作走在了全市的前列。但由于體制和機制原因，目前我區醫務人員總體收入偏低，尤其是鄉鎮醫務人員，與行業性質和所承擔繁重的醫療衛生任務極不匹配。我區衛生系統現有公立醫療衛生機構24個，其中區屬醫院3家，鎮級醫院14家。全系統在職人員7547人，其中在編職工4172人，編外人員3363人，離退休職工1248人。2009年，全區醫院職工人均收入為105860元，其中區、鎮醫院分別為120657元和90641元。新造、化龍等6個困難鎮醫院人均收入67087元，其中最低的東涌醫院人均收入僅有57535元。全區醫院編外人員人均收入43380元。2010年我區鎮級14家醫院人均收入僅9萬元左右，遠遠低于我區義務教育階段學校人均十幾萬元的收入，更低于公務員人均收入。并且，醫生一旦生病或退休，僅有1000-3000元基本工資。

    二、新醫改對基層醫院的影響

    醫改已逐步實施，要求鎮級以下療衛生機構全部配備、使用基本藥物，實行公開招標采購，統一配送，零差價銷售。這樣勢必會使鎮及鎮以下醫院一些已開展的治療項目或手術因藥物的限制不得不停止，就醫人數會進一步下降，如果相應的補償及配套措施不到位，原本很低的收入會進一步減少，醫院及醫生的積極性會進一步下降。看似降低了藥品價格，但可能出現基層醫院人才的進一步流失及推諉病人的情況，表面上看看病不貴了，但是看不上病了，效率更低了，掛不上號了，排不上隊了。這與醫改的目的：讓人人看得上病、看得起病、看得好病、人人能夠享受初級衛生保健背道而馳。

    三、基層醫療服務體系有待完善

    近年我區醫療服務體系雖然有了很大發展，但與人民群眾的健康需求相比，還有很大差距。我區的醫療衛生服務應該走低水平、廣覆蓋的路子，醫療衛生資源配置應該是金字塔型，為廣大人民群眾提供基本醫療衛生服務，是我區發展的重點，使之成為醫療服務的主體和基礎。，收費應比較低廉，水平是能夠滿足群眾基本醫療服務的需求，使群眾享受到方便、快捷的服務。區委、區政府在此方面已給預了高度重視，在建和已建了一批基層醫療衛生服務站，但因一些配套機制，如基層人員的編制仍未落實、現有的社區醫療服務機構仍掛靠在各醫院，雙向轉診制度、病人分流機制等仍未完善，仍存在基層醫院門可羅雀，區屬醫院擁擠爆棚的情況。既造成看病難、看病貴，又浪費了寶貴資。

    四、醫療技術服務性價比倒置

    由于機制和體制的原因，醫療服務價格呈明顯倒置現象。低廉的掛號費和手術費多年未做調整，掛號費：3－6元；手術費：闌尾切除術304元，肺癌全肺切除術983元、心臟搭橋術2200元。在病人全部的醫療成本中，醫療服務費比例低于10%，90%由藥費、檢查費和醫療器械使用費構成。“看病的不如算命的”、“拿手術刀的不如拿剃頭刀的”、“扎針的不如扎鞋的”。不能體現的醫生的技術勞動價值，醫生不能從自己付出的技術勞動中獲得應得的、能夠維持其有尊嚴生活的合理合法收入，使部分醫生去追求藥品和醫療器械等不正當的收入，影響和損壞了醫生的聲譽。也使得使老百姓由此推斷醫生群體靠賣藥和開昂貴的檢查而獲得收入階層，病人就診時常對醫生心懷警惕，擔心醫生所開處方和檢查是否與醫生的收入相關，這種普遍的擔心和反感加重了醫患矛盾和對立。

    五、 醫療衛生執業環境待改進

    醫學科學充滿著未知，本身就是以個不斷探索的過程。醫療行為也就無可避免地伴隨著醫療風險。由于醫學科學的復雜性、發展的局限性、治療條件的有限性、疾病本身的不可預測性和個體之間的差異性等使得醫療內容、服務標準和流程難以像財務工作那樣的高度程序化和標準化，醫生必須按每個病人的病情處理。此客觀性決定了無論怎么努力，都只能避免個別事故而不能從總體上消滅事故發生；但一旦發生醫療事故，醫務人員就不可避免的受到醫院內部和行政機關的各種責任追究，成為矛盾的中心和家屬發泄的對象。動輒被病人家屬、“醫鬧”分子，甚至是一些媒體窮追猛打，經一些新聞炒作和"天價"賠付的刺激，醫院在“醫鬧”眼中猶如"唐僧肉"。"要想富，做手術，做完手術告大夫"，竟成為“醫鬧”發財的秘訣。為爭得巨額補償而停尸病房，堵塞門診，糾纏醫院領導，打罵醫護人員，封門，敲詐幾十萬，拉標語鬧事等事件已不是偶然了。使得醫護人員神經越繃越緊，醫生的行醫過程是如履薄冰，如臨深淵，有時甚至是需要冒著傷殘和生命危險。醫生一腳醫院，一腳法院是事實，隨時可能成為被告或被拉去坐牢。

與此同時，面對上述眾多的危險及惡劣的行醫環境，醫生自身的權益卻缺乏相應的保障。醫生職業的高風險確無相應的制度來承擔。在舉證責任倒置的條件下，醫生不得不放棄承擔合理的風險為患者治療，越來越多的醫療糾紛導致醫務人員的防衛性醫療行為增加，特別是急重癥、高風險的病例救治，治療前不得不讓患者要簽署大量的知情同意書、告知書等，往往耽誤了最佳搶救時機，最終患者受害。

解決辦法：

    一、轉變政府職能，增加醫療衛生經費投入

 重大傳染病的防治和突發公共衛生事件的處置屬于公共服務和社會管理職能，必須靠政府組織推動，靠政府制訂并落實預防、控制、救治和有效應對措施。降低重大傳染病發病率，有效處置突發公共衛生事件，是衡量政府工作效績的重要指標。轉變政府職能，增加政府經費投入，維護醫療機構公益性質。針對現在醫務人員工資偏低的情況，建議參照社會同類人員的工資水平，結合技術等級、從業年限和服務質量等確定醫務人員工資報酬標準，提高醫務人員的待遇。

    二、健全各類醫院的功能和職責，調整醫療服務費和醫保報銷比例

    健全各類醫院的功能和職責。建立區屬醫院與基層衛生服務機構的分工協作機制。區屬醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動基層衛生服務持續發展。優化布局和結構，充分發揮區屬醫院在危、重、急和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面的骨干作用。同時，鎮以下醫院的掛號費和手術費應低于區屬醫院，醫保報銷的比例可大于區屬醫院，增強服務能力、引導一般診療下沉到基層，逐步實現基層醫院首診、分級醫療和雙向轉診。這樣才能改變基層醫院門可羅雀，改變區屬醫院的擁擠狀況，使區屬醫院更多的專注于疑難醫療服務和醫療人員培訓、教學和科研。

    三、調整醫療收費結構，完善和改進醫療保險費用結算辦法

要建立嚴格的診療標準，完善和改進醫療保險費用結算辦法，指導和鼓勵醫生合理治療和科學用藥。同時，要普及和加強對醫生職業道德、行為規范、社會科學知識的教育工作，醫生也要修身養性，提高人文修養，用思想境界和學術抱負來約束自己的行為。

四、建議將承擔醫療責任同處理糾紛事務分開，改善執業環境

將承擔醫療責任同處理糾紛事務分開，試行建立醫療事故糾紛代理制度，采取醫院和醫務人員向保險機構購買醫療責任保險，讓保險公司介入，由后者處理糾紛及賠償事務，在發生保險范圍內的醫療損害時，依法由保險公司賠償，杜絕醫院無序私了醫療事故和糾紛的非法行為，還可以化解醫院和醫務人員執業的風險，化解可能由此產生的醫患矛盾。把醫院及醫務人員從煩惱的醫療糾紛處理中解放出來。讓醫務人員的精力更多地投入到業務水平的提高等常規事務中，激勵醫務人員增強醫療安全意識，提高醫療質量，真正維護患者、醫務人員和醫院三者的合法權益。

何麗芬代表：

您提出的區十五屆人大七次會議代表建議第114號《有關我區醫改配套問題的建議》已收悉，現答復如下：

一、加大政府衛生投入，不斷深化醫改工作

2010年12月21日，我區成立了番禺區深化醫藥衛生體制改革領導小組。2011年重點抓好基本醫療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化等四項重點改革，2012年開展公立醫院改革。建立和完善政府衛生投入機制。逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕；政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出的增長幅度，所占比重也逐步提高。新增衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障。合理劃分市和區政府衛生投入責任。建立政府資金投入評估監督機制，加強資金使用績效考核。

二、實施國家基本藥品制度

2010年12月27日，我區正式實施國家基本藥物制度。全區33間政府舉辦的基層醫療機構100%實施國家基本藥物制度，使用國家基本用藥目錄和廣東省增補基本用藥目錄，并實行“零差率”銷售。截至今年6月，全區基層醫療機構配備使用基藥品種比例達86%，使用金額比例達77%。實施后，各基層醫療機構次均門診藥品費用、日均住院費用均有所下降。但在實施過程中也遇到一些困難，主要是基本藥物品種較少，檔次較低，一些基層醫療機構原開展的技術因無藥可用而無法開展，導致群眾就醫回流大醫院，醫療費用、就醫時間和出行成本均有所增加，造成新的看病難、看病貴。這些問題我區也高度重視，一方面認真貫徹落實國家基本藥物制度，另一方面積極向上級反映情況，尋找解決措施。廣州市已在國家、省的基本藥物目錄基礎上，增加基本藥物129種，屆時藥品達651種以上，大大緩解藥物品種不足的問題。

另外，省編委《廣東省鄉鎮衛生院機構編制標準》規定“在珠三角經濟發達的部分鎮（街）目前已設置綜合性醫院的，不再設置鄉鎮衛生院，公共衛生職能由社區衛生服務中心（站）或預防保健所承擔。”因此，我區下一步將重新定位發展較好的鎮街醫院，按公立醫院標準進行建設。

三、調整醫療服務收費，落實人員編制待遇

一是規范基層醫療衛生服務機構人員編制配置。區人社局正在制定《番禺區公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施方案》；區編委會6月23日通過了《關于核定政府舉辦社區衛生服務中心機構編制的方案》和《關于核定鄉鎮衛生院機構編制的方案》，明確其公益性事業單位性質，實行“定編定崗不定人”制度，吸引優秀醫護人員進入基層醫療衛生服務機構工作。建立穩定的各級政府投入保障和責任考核機制。

二是改革基層醫療衛生機構補償機制。對政府舉辦的基層醫療衛生機構的運行成本通過服務收費和政府補助補償，政府補助按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法操作。2011 年制定對政府舉辦的基層醫療衛生機構經費補償辦法。對社會力量舉辦的基層醫療衛生機構提供的公共衛生服務，采取政府購買服務等方式給予補償。逐步探索收支兩條線管理辦法。

三是完善收入分配制度，實施績效工資。從2011 年起，在城市社區衛生服務機構、鎮衛生院等基層醫療衛生事業單位實施績效工資。合理提高基層衛生人員的工資水平，使之與當地事業單位平均工資水平大體相當。健全多層次績效考評制度，完善政府對社區衛生服務補償的監管工作，完善經費核撥與完成任務的數量、質量掛鉤的績效管理機制。建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵機制。2011 年制定了鎮衛生院和村衛生站的績效考核辦法。

四是全面調整醫療服務收費體系。根據《廣東省關于推進醫療服務和藥品價格改革的實施意見》，省里正開展合理制定和調整醫療服務價格等專項工作，相信今年將會全面調整醫療服務價格，建立體現醫護人員勞務價值的醫療服務收費體系。

四、不斷改進醫療衛生執業環境

我區將結合我區實際情況，實施廣州市建立的“廣州特色”的醫療糾紛調處新機制，妥善解決醫患糾紛，構建和諧社會，主要內容有：由司法部門對符合條件的當事人提供法律援助服務；由公安、司法部門對醫鬧綜合治理，依法、果斷制止違法行為。處理途徑有三條：一是快速調處。醫患雙方可以通過溝通，遵循合法、合理的原則，互諒互讓，達成一致和解意見，如雙方不能達成和解協議，可以選擇進行綜合調解處理程序或依法提起訴訟。二是綜合調處。若按行政調解，則由衛生行政部門受理并審查醫療事故爭議處理申請；若按人民調解處理，在有條件的醫療機構設立人民調解工作室，由區、街鎮一級的人民調解。調解不能達成協議的，當地街鎮人民調解委員會（司法所）告知雙方通過仲裁或訴訟方式解決糾紛。三是法律訴訟。由法院依法進行審理。

醫療爭議事件經以上流程處理后，醫療機構應當承擔的賠償責任，按責任賠償，已參加醫療責任保險，符合保險合同主條款規定、特別約定小額賠付專款和調解約定的賠償條件的，保險公司依保險合同責任賠償；未參加醫療責任保險的，由醫療機構向患方及時作出賠償。

非常感謝您對我區醫改工作的關心和支持，歡迎繼續對我們的工作提出寶貴的意見和建議。