議案（建議）辦理

李瑋洪代表：

您提出的“關于解決城鄉居民定點醫療保險的建議”收悉，現將辦理結果答復如下：

一、關于城鄉居民醫保參保人員在中山大學附屬第三醫院就醫后回鄉不能報銷的問題

《廣東省城職職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》（粵勞社〔2000〕304號）第五條規定：“參保人員發生的診療項目費用，屬于《基本醫療保險不予支付費用診療項目范圍》內的，基本醫療保險不予支付。”；《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》第三條規定：“定點醫療機構是指具有衛生行政部門核發的醫療機構執業許可，經市社會保險經辦機構核準資格條件和市人力資源社會保障行政部門確認，并與市社會保險經辦機構簽訂了醫療服務協議，為社會保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。”，定點醫療機構按照醫療服務協議范圍提供醫療服務。

參保人的醫療費用是否可以報銷，是以是否屬于基本醫療保險費用診療項目范圍進行核定的。經查核，您反映的“城鄉居民就醫后回鄉不能報銷”的問題，是由于該參保人在中山大學附屬第三醫院心理一區及心理二區住院進行心理治療，所產生的心理治療費用屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目范圍而不能報銷，與定點醫療機構的科室設置沒有直接關聯。

二、關于廣州市城鄉居民社會醫療保險出現空檔期的問題

《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市城鄉居民社會醫療保險試行辦法的通知》第十條規定：“城鄉居民應當在每年 9月 1日至 12月 20日辦理次年的參保繳費手續，并按城鄉居民醫保年度足額繳納社會醫療保險費”；第十四條規定：“參保人員在規定的時間內足額繳納社會醫療保險費的，次年1月1日至12月 31日期間享受相應的城鄉居民醫保待遇；未按時繳納社會醫療保險費的，次年停止享受城鄉居民醫保待遇。年度中期參保繳費人員自繳費次月開始享受相應的城鄉居民醫保待遇”。

按照現行的醫療保險政策，參保人無論是由參加城鎮職工醫保轉為參加城鄉居民醫保，還是由參加城鄉居民醫保轉為參加城鎮職工醫保，只要按政策規定參保繳費，沒有醫保待遇空檔期問題。舉例說明：

1、參保人由參加城鎮職工醫保轉為參加城鄉居民醫保。

參保人王某，從2015年1月起參加城鎮職工醫保，于2015年7月與用人單位終止勞動合同。用人單位于7月份為其辦理停止參加城鎮職工醫保手續。由于參保人6月份正常繳納城鎮職工醫療保險費，7月份仍可正常享受城鎮職工醫保待遇。參保人只需在今年7月份辦理城鄉居民醫保參保手續并成功繳費，從8月份起則可以享受城鄉居民醫保待遇，中間沒有空檔期。

2、參保人由參加城鄉居民醫保轉為參加城鎮職工醫保。

參保人周某，于2015年1月1日起享受城鄉居民醫保待遇，于2015年7月份找到工作單位，用人單位于2015年7月為周某參加城鎮職工醫保，從8月份開始享受城鎮職工醫保待遇。參保人1-7月享受城鄉居民醫保待遇，8月起享受城鎮職工醫保待遇，中間也沒有空檔期。