議案（建議）辦理

理由:

2011年9月,為落實國家醫改政策,我區實施了基層醫療衛生體制改革,在各鎮街新設立了非基層醫院轉型的社區衛生服務中心。政府制定了與國家、省市基層醫改標準要求不同的運行配套文件,走番禺特色,對基層醫改的方向沒有清晰定位。六年多來的嘗試,社區衛生服務機構的服務能力和服務質量一直低下,沒有發揮應有作用,造成了群眾不滿意,醫務人員不滿意,政府不滿意的局面。

在實施過程中,社區衛生服務機構運行管理機制存在的先天不足和政府投入少所造成的弊端不斷顯露,如:待遇低,全科醫學人才招聘困難、缺口大;部分醫務人員從醫院選派,屬臨時性質,無歸屬感;缺乏有效激勵機制,“大鍋飯”打擊積極性等等,亟待政府解決和給予足夠重視。

一、沒有落實公益一類事業單位績效工資待遇

2011年9月至今,我區一直沒有按照《關于番禺區公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施辦法的批復》(穗人社發〔2011〕135號)文件精神來落實社區衛生服務機構人員待遇,而是實行了年人均12.5萬元全包兼封頂的臨時方案。對比我區其他公益一類事業單位如教育線的年人均17.5萬元,對比鄰近區如海珠區、越秀區及荔灣區等社區衛生服務機構年人均17-20萬元,落差至少5萬元,與深圳、上海等地區全科醫生底薪就達30萬元相距較遠。另外,近兩三年來國家實行的數次機關事業單位人員整體調薪政策,我區沒有將社區衛生服務機構納入考慮,這個做法嚴重打擊社區醫務人員積極性,由我區艱難培養多年的部分優秀全科醫生已選擇離開番禺,全科隊伍穩定性已打破。

二、人手不足嚴重影響服務質量

按照省市文件,社區衛生服務機構編制為8人/萬人口。目前我區實際常住人口數已超過200萬人,但政府仍在使用2009年第六次人口普查數142萬人作為資源投入依據,且多年不變,服務人口數少統計60多萬人,核定社區醫務人員數少了480多人,人手嚴重不足。另據了解,社區基本醫療與公共衛生的任務本來就繁重復雜,幾年來,在沒有額外增員情況下,全部社區衛生服務機構均被要求無條件超時服務,少部分機構甚至24小時開診,醫務人員長期超時加班情況嚴重,人手不足顧此失彼,醫務人員工作態度消極,導致服務質量越來越差。

三、缺乏體現多勞多得、優勞優得的績效獎勵機制

目前仍在實行的《番禺區社區衛生服務機構績效工資考核獎勵辦法》(番衛字〔2012〕117號)基本沒有實際體現多勞多得、優勞優得。所有機構的人員績效工資沒有明顯差別,基本只存在職稱與年資級別方面的差異。業務發展良好、群眾口碑好的單位和醫務人員沒有得到獎勵;得過且過、工作散慢者可獲取一樣的酬勞,嚴重打擊優秀員工的積極性,這是造成群眾對社區衛生服務機構不滿意的重要因素之一。

四、全區社區藥品耗材采購不統一,存在價格落差

根據《廣東省醫療機構藥品交易辦法相關配套文件》(穗衛〔2014〕9號)文件精神,目前我省已開放藥品價格調整,省采購平臺的藥品價格和衛生耗材價格在近期大幅提升并出現不穩定性,部分供應商或因量少不配送和抬價銷售,使社區衛生服務機構經常出現缺藥和變藥現象,造成很多病人的不理解,矛頭直指社區和全科醫生。

五、信息網絡系統不穩定

目前我區社區衛生服務機構的信息化建設步伐正在不斷加快,推出多個惠民新項目。但社區衛生服務機構信息網絡系統不穩定。各社區的總服務器設在區政務辦,社區全科醫生開診時經常出現系統癱瘓,網速極慢,造成效率低下,病人投訴,醫生無奈的老問題。

六、醫保政策沒有對社區衛生服務機構傾斜

2011年我區實行基層醫改后仍保留了各鎮街公立醫院9間,均按非基層醫療機構屬性的綜合醫院管理。但在執行醫保政策時,卻將鎮街醫院納入與社區衛生服務機構同樣的“基層小點”報銷范圍。廣大參保人選點時造成了鎮街醫院與社區衛生服務機構的不良競爭,多數群眾選點醫療資源更好的鎮街醫院,而只有小部分群眾選點社區衛生服務機構。政府對鎮街醫院屬性定位的搖擺是落實國家政策,推行基層首診和分級診療制度的一大障礙。

辦法:

值著今年醫改政策在國家層面全面落地,我省提出“衛生強省,健康廣東”目標,我區應積極推進醫療衛生改革,落實分級診療和雙向轉診制度,下沉優質醫療資源,增加社區衛生投入,著眼實現“大病到醫院,小病不出社區,康復在社區”的目標。

一、加快推進以區屬三甲醫院為龍頭的醫聯體建設

根據《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市加快推進分級診療制度建設實施方案的通知》(穗府辦函〔2016〕202號)文件的考核評價標準,2017年要求基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%。2016年我區基層醫療衛生機構診療量165萬人次,只占全區總診療量1800多萬人次的9.16%,距離目標甚遠。為此,建議加快推進以區屬三甲醫院為龍頭的緊密型醫聯體建設,充分發揮大中醫院人才、技術及設備優勢,落實對社區的幫扶和協作,如大醫院醫生直接到基層開展技術支持、協助基層醫務人員繼續教育培訓等。通過互聯網技術,實現大小醫療機構資源共享,建立區域性醫學影像中心和醫學檢驗中心,協助基層開展遠程診斷,提高基層的診療水平,吸引病人回歸社區。

二、落實公益一類事業單位人員待遇

按照穗人社發〔2011〕135號文件精神,落實社區衛生服務機構人員待遇。并執行《關于印發進一步加強及改進基層醫療衛生工作及配套方案的通知》(穗府辦函〔2014〕108號)文件,將社區衛生服務機構收支結余部分返還基層作獎勵性績效發放給醫務人員,根據實際勞動效能進行科學分配,提高基層醫務人員的收入,以利于隊伍的穩定性,服務供給力自然提高。

三、靈活機制,增加人手

增加財政投入,根據當前準確的實際服務人口數配置社區醫務人員編制,并結合人口變化情況,定期更新數據,以保證社區衛生服務人口數與政府投入相匹配。另按照各鎮街實際情況和服務數據如區域面積、服務站點數、服務時間、實際診療人次數等,適當增加撥付人員資金,讓社區衛生服務機構能按具體需求自主招聘醫療專業崗位人才,以降低醫療風險。

四、建立有效的績效獎勵機制

“大鍋飯”“平均主義”的局面必須要打破。務實量化服務數據,科學考評各機構開展基本醫療與公共衛生服務的水平、居民滿意度、群眾口碑及醫療業務發展情況,重新制定能直接體現多勞多得、優勞優得的績效分配體系。利用勞動效能分配杠桿,充分調動廣大基層醫務人員的積極性和創造性,社區衛生服務的供給力必將逐步提高。

五、全區性集中采購藥品及耗材,增量降成本

建議全區社區衛生服務機構的藥品及耗材捆綁采購,集中報量,分別配送。讓每次采購數量整體增加,使與供應商的議價空間增大,促使供應商降低藥價,并能統一全區社區衛生服務機構的藥價,避免出現同種藥品不同社區不同價格的問題。

六、升級信息系統硬件,加大維護力度

建議升級設在區政務辦的社區衛生信息系統運行硬件,加大維護力度,提高網速,整合公共衛生的信息管理系統,保障基層衛生服務窗口能每天正常運行開診,提高全科醫生的工作效率。

七、繼續落實基藥制度,靈活放開非基藥使用

社區衛生服務機構已實行基本藥物制度多年,藥品目錄的限制使群眾普遍認為社區“無藥”(沒有病人對之有信心的合資藥或進口藥),明顯影響了到社區就診的信心和意欲。為適應群眾需求,建議政府靈活放寬社區衛生服務機構采購與使用合資藥和進口藥的限制,讓病人在社區也能選擇合資藥和進口藥。至于醫保報銷比例,可探討更靈活的政策,以適應不同階層人群對藥品使用的需求與選擇,提高社區衛生服務機構就診率。

八、清晰定位鎮街醫院與社區衛生服務機構的發展方向

明確鎮街公立醫院屬綜合醫院,非公益一類事業單位性質,與社區衛生服務機構承擔轄區群眾可及性、均等化基本醫療與公共衛生服務的職能屬性不同,兩者之間要清晰定位。在落實醫保政策時應傾斜社區,拉開報銷比例,促進群眾到社區就診,做到與國家推行的基層首診政策相呼應。

醫衛組:

你們提出的“關于提高社區衛生服務供給力的建議”的提案收悉,現將辦理結果答復如下:

一、逐步落實待遇

逐步落實公益一類事業單位人員待遇。今年6月,區政府十七屆30次常務會議同意調整社區衛生服務機構人員待遇,按照《對區衛生和計劃生育局關于落實社區衛生服務機構人員公益一類事業單位待遇請示的批復》(番府辦函〔2017〕302號)精神,分兩年落實原社區衛生服務機構在職在編人員待遇,達到區內其他公益一類事業單位人員同樣水平,按政策規定享受相關待遇并納入財政預算,原醫院選派人員收入水平也分步提高。我局將盡快核定相關人員的編制信息,提交區人社局進行進一步的核實。

二、充實社區衛生服務機構人員

(一)利用新增基本公共衛生服務經費適度增加臨聘人員,緩解人力資源緊張的局面。我局相繼制定了《番禺區社區衛生服務中心臨時聘用工作人員管理辦法(試行)》(番衛〔2017〕142號)、《番禺區衛生和計劃生育局關于印發番禺區社區衛生服務中心臨時聘請工作人員薪酬與待遇的指導性意見的通知》(番衛〔2017〕162號),各社區衛生服務中心已制定招聘方案,近期將開始招聘人員。

(二)加強挖掘和培訓,提高社區衛生服務機構人員綜合素質。開展基本公共衛生服務、城鄉家庭醫生簽約服務“滾雪球”等培訓項目。其中,家庭醫生簽約服務“滾雪球”培訓項目,在市級培訓結束后1個月內,啟動轄區所有團隊成員參訓。多途徑開展人員培訓工作,采取走出去、請進來等形式,學習先進地區好的做法和經驗,提升人員素質。繼續加強全科醫生培訓工作,選派符合條件人員參加全科醫生規范化培訓骨干項目和學員項目。結合我區實際,制定人才培養“攀登計劃”。與北京市月壇、方莊等地的社區衛生服務機構建立合作機制,定期安排社區衛生服務機構人員進修、培訓。在總結2016年經驗的基礎上,按照“防治結合、重實操技能”的原則,繼續開展2017年全區基層衛生崗位練兵和技能競賽活動。

(三)加強醫聯體內幫扶力度。加大區內三大公立醫院對口支援基層醫療機構力度,每年從醫院派出不少于100人次支援基層,并形成長效工作機制。逐步增加公立醫院通過基層醫療衛生機構預約掛號、轉診的服務號源,上級醫院對經基層預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。由二級及以上醫院專科醫生,以及基層全科醫生、護理人員等組成工作團隊,對下轉慢性病和康復等患者進行管理和指導,形成急慢分治格局。探索通過選派部分社區衛生服務機構負責人到醫聯體內大醫院“掛職”等方式,提高社區衛生服務機構負責人的行政能力和領導水平。

三、制定科學績效考核機制,提高工作積極性

制定科學合理的績效考核機制,向重點崗位進行傾斜,提高社區衛生服務機構人員積極性。完善績效考核辦法,建立績效工資總量正常增長機制,提高獎勵性績效工資在績效工資中的占比,穩步提高社區衛生服務機構人員收入水平。合理確定全科醫生待遇,在獎勵性績效工資中設立全科醫生補貼項目,同時將全科醫生待遇與其工作服務量(如簽約人數等)、服務質量掛鉤。

四、完善采購流程,靈活放寬藥品使用限制

(一)繼續完善藥品和耗材采購流程。探索采取和區內大醫院“抱團議價”的方式,進行藥品和耗材的采購。探索區內醫聯體等組織的基礎上,結合大醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接的要求以龍頭醫院為牽頭單位,統一藥品使用目錄。各機構在統一藥品目錄內確定各自的用藥目錄,制定聯合體內采購的相關制度。各醫療機構向牽頭單位報送使用量,牽頭單位匯總后根據我省有關采購政策,在省第三方采購平臺上與供應商議價。以大的采購量和大的藥品市場換取優惠的采購價格,也可以解決基層醫療機構部分藥品因采購量小而造成的采購難、配送難的問題。

(二)靈活放寬藥品使用,探索評估醫保超支“額度”壓力。根據《廣東省衛生計生委關于進一步明確我省基本藥物制度有關要求的通知》(粵衛辦〔2017〕37號)文件精神,自今年7月起,不再對基層醫療機構配備使用國家基本藥物的品規數量和金額比例作出具體要求,我局將根據實際盡快制定我區的相應制度。目前,我局已將市橋街、東環街、橋南街、沙頭街社區衛生服務中心作為試點,優化雙向轉診流程,開展為期3個月的試點工作,測算用藥目錄和中心醫院對接后,城鄉居民醫保經費“超支”額度并對相關數據進行分析和評估,為后續的決策提供依據。

五、繼續推進信息化建設

(一)通過信息系統為社區衛生服務機構提供遠程放射診斷,實現資源共享。今年內,實現醫聯體內8間醫療機構間遠程醫學影像信息系統建設;新增9個數字化預防接種免疫門診。通過微信、手機APP等實現家庭醫生簽約服務,為居民提供更便捷的健康服務。

(二)加大衛生信息化投入,今年啟動了基層信息系統升級項目建設工作,重點配合即將新建設的區域平臺,針對重新優化后的醫聯體內部流程,配套合適的醫療協同、雙向轉診等的軟件系統,以期達到疾病的分級管理,并進一步推進我區慢性病規范化管理工作。

(三)由區衛計局組織,區中心醫院牽頭,制定完成區域內一體化信息平臺及應用系統的建設方案,以區域CDR及交換平臺為核心,融合區域性電子病歷、電子處方、檢驗信息系統等多種應用系統。利用信息化加強院內、院際之間的共享,為實現檢驗、檢查結果信息的無紙化,推進檢驗、檢查結果同級醫院間互通互認、遠程會診提供信息化支撐。以上方案擬于年內完成修訂并于年底前啟動。

六、推進醫保支付政策改革

按照保基本、促公平、兜底線的原則,完善與籌資水平相適應的補償政策,重點保障大病和較大疾病,適度控制一般性疾病補償費用,滿足群眾基本醫療需求。按照分級診療工作要求,及時調整完善不同級別醫療衛生機構的醫保差異化支付政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例,適當提高中醫支付比例,不同級別醫療衛生機構之間的報銷比例實行差異化。對符合規定的轉診住院參保患者可連續計算起付線,對未經轉診的參保患者應分別計算起付線,并逐級降低在該醫院就診費用中醫保基金的支付比例,以引導群眾到基層醫療衛生機構看病就醫。對于醫院,醫保可以盡量壓縮非正常途徑而接診的病人和可以向轉診而不轉的病人的利潤空間,必要的時候,將利潤壓縮至0。對突發急癥或危重癥患者可直接到區域內二級和三級醫院就診,醫保基金支付比例按照規定比例報銷,急危重癥的判定標準另行制定。推進醫保支付方式改革,強化醫保基金收支預算,建立按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式,并積極探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。探索建立基于醫療聯合體等分工協作機制的打包支付模式,促進醫療聯合體內部雙向轉診。2017年,力爭公立醫院40%以上的出院患者實行按病種付費。到2018年,基本實施以按病種付費為主,按人頭付費、按服務單元付費相結合的復合付費方式。

非常感謝你們對我區社區衛生服務工作的關心和支持,歡迎繼續對我們的工作提出寶貴的意見和建議。