番禺區衛生健康局關于區政協十五屆二次會議第69號提案的答復

科技組：

    你們提出的《關于建立疫情防控常態化下的番禺區社區慢病管理體系的建議》（第69號）提案收悉，我局高度重視，積極組織區財政局、區政務服務數據管理局等部門認真研究辦理，并與龐志強委員在6月22日進行了座談交流。經綜合各會辦單位意見，現將辦理有關情況答復如下：

    一、面向中老年慢病患者開展連續生命體征監護和遠程健康管理

    番禺的衛生信息化建設起步于2003年，按規劃較快完成了兩期信息化項目建設。其中建成區域慢病專病防治信息系統，基本覆蓋了醫院和社區衛生服務機構各業務環節，能基本滿足醫療衛生日常業務和慢病管理需求。2019年，番禺區基層醫療衛生信息系統全面接入廣州市健康平臺，完成廣州市全民健康信息平臺相關功能接入改造并啟用電子健康碼、健康檔案調閱、預約掛號、智能提醒、統一支付、家庭醫生簽約等功能。建設覆蓋全部業務的醫療衛生系統、醫療云和區域衛生健康平臺，把系統全部按標準納入到平臺中，區域內健康數據互聯互通，各部門業務聯動，數據可用，以提高區域慢性病管理能力。通過對原醫療衛生信息系統的整合，完善分級診療信息管理功能，覆蓋全部三級醫院和社區衛生服務中心，基層醫生可通過市級轉診平臺轉診到區內三級醫院，同時為居民提供診間預約服務，極大方便居民就醫。

    二、構建社區慢病管理體系

    我區建立區衛生健康信息平臺，并將居民看病診療數據接入到平臺中。

    （一）完成新基層衛生信息系統建設，實現醫療與公衛一體化信息管理，并覆蓋慢病管理多個環節。醫生在接診時，系統能自動提醒醫務人員開展公衛工作，如對居民進行隨訪、對35歲以上首診居民測血壓等。同時通過信息系統規范了體檢管理，可開展肺功能、骨密度等項目。既方便了醫務人員工作，有效地提高了公共衛生的服務的及時性和有效性，也減輕工作人員的工作強度。

    （二）建立多個區域診斷中心。一是在區中心醫院建立了區域醫學影像診斷中心，實現了基層拍片，上級醫院閱片并出報告的效果。目前我區醫學影像診斷中心已對接各區屬醫院、中山大學第一附屬醫院、貴州省畢節市威寧縣人民醫院及12家已配置影像設備的社區衛生機構。二是全區區衛生服務中心接入區域檢驗系統，通過廣州市平臺選擇第三方檢測機構送檢，擴充了社區檢驗項目的種類。三是建立醫聯體區域心電模式，區中心醫院與區中心醫院洛浦分院（一級）、區第七人民醫院（二級）和區婦幼保健院與社區衛生服務機構，實現住院或門診醫生、護士采集，電心圖上傳給診斷中心醫生寫報告。

    區衛生健康信息平臺的建立，為構建社區為平臺、“家庭-社區-醫院”聯合的社區慢病管理體系打下堅實的基礎。

    三、暢通“家庭-社區-醫院”慢病診療管理路徑

    （一）建設“云藥房服務”模式。“云藥房”延伸處方服務是通過精準銜接社區衛生服務機構與區屬醫院的慢性病用藥目錄，社區衛生服務機構對已簽約家庭醫生的高血壓、糖尿病等慢性病患者，如病情需要延續大醫院用藥，而該藥物不在社區衛生服務機構的用藥目錄內的，全科醫生可以通過“云藥房”處方流轉平臺為患者開具延伸處方，經審方系統或藥師人工審核合格后，處方信息流轉至具有資質的藥物配送公司，藥品配送到社區衛生服務機構后經藥師驗收合格后發給患者。通過建設云藥房系統，實現慢性藥可以從社區衛生服務機構開單，現有的藥品現場取，沒有的藥品通過系統推送到藥物配送商進行配送到社區，隔天取藥，免去市民在大醫院排隊等候時間，也節省了大醫院的醫療資源。

    （二）發展互聯網醫院。區中心醫院、何賢紀念醫院、區中醫院已完成互聯網醫院建設，通過互聯網醫院，居民可線上健康咨詢以及慢性病線上復診，可以輔助患者有效的管理疾病，醫療衛生部門可患者監控病情的發展，患者也可自我管理和評估自身的狀況。目前，我區第二期互聯網醫院建設正在有序推進中，覆蓋全區所有基層社區衛生服務機構的互聯網醫院已初步建成并進入試運行階段，二期互聯網醫院的建成，在豐富廣大群眾就醫渠道，有效解決看病難問題之余，重點是將極大助力基層社區衛生服務機構對慢病病人的有效管理，為穩定期的慢病病人提供線上復診，線上隨訪等醫療及公共衛生服務。

    四、推進三級慢病管理模式

    我區在推動三級慢病管理模式方面，一直在進行各種有益的嘗試，鼓勵醫務人員在政府、社會、醫療機構和家庭的支持下，充分發揮患者的自主性和主動性，促使患者以積極的狀態應對疾病。早在2012年就由區政府牽頭進行了個人使用自測儀器的開發和推廣，把健康包發放給居民，并在全部社區衛生服務中心及部分村居委部署了健康小屋（自助監測點)，數據對接基層衛生信息系統居民健康檔案，由社區慢病管理專線管理人員對其進行定期健康評估，根據評估結果，與專科醫生或家庭醫生共同為患者制定個 性化的健康管理方案以及具體的實施計劃。2016年聯合廣州市疾控中心在我區東環街社區衛生服務中心試點利用信息化手段管理高血壓患者項目。從2016年開始我區采用結對幫扶的方式，由區屬三大醫院安排心血管及內分泌專家定期到社區衛生服務機構坐診，既方便了群眾在家門口就能享受到大醫院專家的診療服務，又通過專家帶教有效促進了基層社區衛生服務機構全科醫生的專科診療水平。實現醫院社區雙向轉診模式，醫院為社區衛生服務中心提供轉診綠色通道，醫院醫生也依據患者病情的穩定情況決定是否將患者轉回社區衛生服務中心繼續治療并隨訪，社區衛生服務中心和綜合醫院共同肩負起患者的管理工作，各自立足于自己的功能與定位。

    感謝你們對我區社區慢性病管理工作提出的關心和支持，歡迎繼續對我們的工作提出寶貴意見和建議。

                                                                                             番禺區衛生健康局

                                                                                               2022年10月8日