印發廣州市番禺區城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知

廣州市番禺區城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一條  為進一步完善本區基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需要，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《關于城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見》（勞社部發〔2007〕40號）、《轉發省勞動保障廳財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號）、《印發廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號）和《關于調整廣州市城鎮居民基本醫療保險有關規定的通知》（穗人社發〔2010〕81號）的有關規定，結合本區實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本區城鎮職工基本醫療保險及公費醫療未覆蓋的下列人員（以下統稱城鎮居民）:

（一）具有本區城鎮戶籍的下列居民：學齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員（以下統稱未成年人）；男年滿18周歲、未滿60周歲和女年滿18周歲、未滿55周歲的非從業人員（以下統稱非從業居民）；男年滿60周歲以上、女年滿55周歲以上、不能按月享受養老待遇的人員（以下統稱老年居民）。

（二）在本區公辦或民辦中小學校、各類高等學校、中等職業技術學校及技工學校全日制就讀的學生（以下統稱在校學生）。

第三條  建立本區城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）制度遵循公平與效率相結合、權利與義務相對等、保障水平與社會生產力發展水平相適應以及與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接的原則；基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第四條  區人力資源和社會保障部門主管本區居民醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。

區人力資源和社會保障部門的社會保險經辦機構具體辦理居民醫療保險事務。

區發改、教育、公安、民政、財政、衛生、物價、食品藥品監管、地稅、信息、工會、殘聯等有關部門和組織，按照各自職責分工協同實施本辦法。

第五條  2010居民醫保年度從2010年 7月1日 至2011年8月31日。

第六條  從實施之日起辦理參保登記和繳費手續。首次申請參加居民醫療保險的人員應攜帶有效身份證件及社會保險經辦機構要求的資料，到如下指定相應機構辦理參保登記手續：

（一）本區城鎮戶籍的兒童和中小學生，由戶籍所在地居委受理。

（二）非本區城鎮戶籍中小學生，由學校所在地鎮（街）社會保險經辦機構受理。

（三）在本區各類高等學校、中等職業技術學校及技工學校全日制就讀的學生（以下統稱“大中專學生”），由學校統一到所在地鎮（街）社會保險經辦機構辦理參保登記手續。

（四）本區最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構供養的政府供養人員由各鎮（街）民政部門統一辦理參保登記手續。

（五）本區重度殘疾人員到各鎮（街）殘聯辦理參保登記手續。

（六）各鎮（街）居委協助人力資源社會保障部門辦理其它居民的參保登記手續。

連續參加居民醫療保險的人員在新年度不需重新辦理參保登記手續，繳納當年居民醫療保險費后，其居民醫療保險關系自動延續。

第七條  居民醫療保險費按以下標準和辦法籌集：

（一）未成年人及在校學生的繳費標準為280元/人·年，其中，個人繳納80元/人·年，各級政府資助200元/人·年。

（二）非從業居民的繳費標準為680元/人·年，其中，個人繳納480元/人·年，各級政府資助200元/人·年。

（三）老年居民的繳費標準為1000元/人·年，其中，個人繳納500元/人·年，各級政府資助500元/人·年。

第八條  政府資助城鎮居民參加居民醫療保險所需的資金，納入政府每年的財政預算。各級政府資助資金由區、鎮（街）財政各按50%負擔。

納入最低生活保障的對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會福利機構供養的政府供養人員，其個人應繳納的居民醫療保險費由政府設立的社會醫療救助金資助繳納。具體辦法按民政部門有關規定執行。

用人單位可對其職工供養的直系親屬，適當補助個人繳納的醫療保險費，所需資金從原勞保醫療資金渠道列支。具體補助標準由用人單位按有關規定確定。

第九條  居民醫療保險費按年度繳費標準一次性足額征收。中途參保人員應當按年度繳費標準繳納居民醫療保險費。

個人繳納的居民醫療保險費由地稅部門征收，首次參保的在辦理參保登記后的次月征收。居民醫療保險費一經繳納，不予退還。

在社會醫療救助金中資助的資金由區財政部門在當年8月底前統一劃入居民醫療保險基金財政專戶。

區、鎮財政資助資金由區財政部門在次年3月底前統一劃入居民醫療保險基金財政專戶。區、鎮財政資助資金劃撥辦法由區財政會同區人力資源社會保障部門制定，經區政府審核后實施。

第十條  2010年6月23日前已登記參加居民醫療保險并于7月28日前繳納居民醫保費的人員，從2010年7月1日開始享受居民醫療保險待遇。中途參保繳費的人員，繳費到帳滿2個月后享受居民醫療保險待遇。未按時繳納居民醫療保險費的，停止享受醫療保險待遇。補繳居民醫療保險費的，醫療保險待遇按中途參保繳費的人員處理。特殊情況的，經區醫療保險經辦機構審核同意后，補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用。

2010居民醫保年度，于 11月30日前 辦理居民醫保參保登記并繳費到帳的在校學生，從7月1日開始享受本居民醫保年度相應的醫療保險待遇；在11月30日后辦理參保繳費的在校學生，從繳費到賬滿2個月后開始享受本居民醫保年度相應的醫療保險待遇。

第十一條  參保繳費人員（以下簡稱參保人員）可享受居民醫療保險有關住院、門診特定項目和指定慢性病的醫療待遇。

第十二條  居民醫療保險基金對參保人員住院起付標準按以下規定執行：

（一）非從業居民：一級醫院400元、二級醫院900元、三級醫院1500元。

（二）未成年人、在校學生及老年居民：一級醫院300元、二級醫院600元、三級醫院1000元。

第十三條  參保人員在本區社會保險定點醫療機構（以下統稱定點醫院）就醫發生的門診特定項目的基本醫療費用及住院起付標準以上部分的基本醫療費用由居民醫療保險基金按如下比例支付：

三級醫院60%、二級醫院70%、一級醫院80%的比例支付；未成年人和在校學生按三級醫院70%、二級醫院80%、一級醫院90%的比例支付。

有關門診特定項目范圍參照本區城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十四條  納入居民醫療保險基金支付范圍的指定慢性病為：糖尿病、高血壓病二期以上(含二期)、冠心病、帕金森病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦血管疾病、惡性腫瘤（非放化療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染。參保人員在定點醫院就醫發生的指定慢性病門診基本醫療費用，居民基本醫療保險基金最高支付限額為每人每月每病種100元；患有多種指定慢性病的參保人員，最多選擇其中兩種指定慢性病享受相應的門診醫療待遇。居民醫療保險基金每月最高支付限額標準當月有效，不滾存、不累計。

有關指定慢性病的準入標準、審核程序、年審制度和門診專科目錄參照本區城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十五條  參保人員住院、門診特定項目、指定慢性病的基本醫療費用，居民醫療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮單位職工年平均工資的3倍。

第十六條  城鎮居民在參加城鎮居民醫療保險年度內，隨身份轉換改變社會醫療保險險種的，新險種醫療待遇等待期內可繼續享受居民醫療保險待遇。新險種生效之日起享受新險種待遇。

第十七條  居民醫療保險基金支付參保人員在保險年度內疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠的基本醫療費用。

參保人員基本醫療費用的范圍，按照本區城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行；符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本區企業職工生育保險醫療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規定的標準執行。

第十八條  居民醫療保險參保人員有關住院、門診特定項目、指定慢性病門診及異地就醫治療的就醫管理按以下規定執行：

（一）住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫管理。

居民醫療保險參保人員在本區定點醫療機構和指定的廣州醫療機構住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫管理，按照本區城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

（二）異地就醫管理。

1、參保人員以下異地就醫情況，可享受相應的居民基本醫療保險待遇：

（1）在境內同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫手續的參保人員，在異地選定醫療機構住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的。

（2）異地急診住院或急診留觀的。

（3）在校學生寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間在當地公立醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病治療的。

不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。

2、居民醫療保險異地就醫的管理，參照本區城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第十九條  參保人員的醫療費用結算、支付等辦法，按照本區城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第二十條  因患重大疾病導致醫療費用負擔過重影響基本生活的參保人員，在其享受居民醫療保險待遇后，可申請社會醫療救助。具體辦法按民政部門有關規定執行。

第二十一條  當居民醫療保險基金出現收支不平衡時，通過調整居民醫療保險繳費標準、醫療待遇標準及政府補助等方式解決。

居民醫療保險繳費和待遇標準的調整,由區人力資源社會保障部門會同區財政部門根據居民醫療保險基金收支節余情況擬定,經市人力資源社會保障、財政部門審核后，報區政府批準實施。

第二十二條  居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建帳，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

對居民醫療保險基金的管理、監督及有關法律責任，按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第二十三條  區人力資源社會保障部門根據本辦法制定實施細則。

第二十四條  本辦法自印發之日起施行，有效期至2011年8月31日。有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。