《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)》政策解讀

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)原番禺統(tǒng)籌區(qū)的門診指定慢性病政策解讀

問(wèn)題1：2011年3月實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前已申請(qǐng)享受原番禺區(qū)門診慢性病待遇的職工醫(yī)保參保人(以下簡(jiǎn)稱“老人”)，其享受原番禺區(qū)門診慢性病待遇，但不能享受普通門診待遇（以下簡(jiǎn)稱“老辦法”）的過(guò)渡期到哪天截止？

 

答：老人選擇老辦法的過(guò)渡期至2013年2月28日24時(shí)結(jié)束。

 

問(wèn)題2：職工醫(yī)保參保人(指“老人”)的原番禺區(qū)門診慢性病待遇結(jié)束后，如何繼續(xù)享受門診慢性病待遇，以及普通門診待遇？

 

答：原番禺區(qū)門診慢性病病種有22個(gè)，如何與現(xiàn)行廣州市醫(yī)保17個(gè)門診慢性病病種和普通門診待遇銜接，下面分各種情況說(shuō)明：

 

有14個(gè)原番禺區(qū)門診慢性病病種可以選擇轉(zhuǎn)為廣州市醫(yī)保相應(yīng)的14個(gè)門診慢性病病種。

廣州市門診慢性病病種	原番禺區(qū)門診慢性病病種
1.高血壓??；	1.高血壓病二期以上（含二期）；
2.冠心病	2.冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）；
3.慢性心力衰竭（心功能III級(jí)以上）	3.各種心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭（心功能III級(jí)以上）；
4.心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療；	4.心臟瓣膜替換手術(shù)后治療；
5.帕金森病	5.帕金森氏綜合癥；
6.癲癇	6.癲癇；
7.糖尿病	7.糖尿?。崭寡?/span>>7.1MMOL/L或餐后 2小時(shí)血糖>11.1MMOL/L）；
8.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；	8.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；
9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；	9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
10.慢性活動(dòng)性肝炎(乙型)；	10.慢性活動(dòng)性肝炎；
11.肝硬化（失代償期）；	11.肝硬化（失代償期）；
12.慢性腎小球腎炎；	12.慢性腎小球腎炎；
13.慢性腎功能不全（非透析）；	13.慢性腎功能衰竭（非透析）；
14.慢性阻塞性肺疾病。	14.慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染；

 

8個(gè)原番禺區(qū)門診慢性病待遇處理辦法。

 

原番禺區(qū)門診慢性病病種 (2013年2月28日24時(shí)停止)	門診待遇處理辦法
1.精神病類（需長(zhǎng)期服藥）；	到精神病?？漆t(yī)院由資格醫(yī)生鑒定是否屬于廣州市醫(yī)保三個(gè)門診慢性病病種：精神分裂癥、阿爾茨海默氏病和情感性精神病（躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）其中之一，不屬于的只享受普通門診待遇。
2.腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥期；	符合條件的，可申請(qǐng)門診特定項(xiàng)目“家庭病床”。
3.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾??；
4.惡性腫瘤（非放、化療治療）；	成功申請(qǐng)惡性腫瘤放療、化療待遇的，納入其門診輔助治療。
5.高危性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)癥符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者:第二度Ⅱ型及第三度房室阻滯)；	符合條件的，可申請(qǐng)廣州市門診慢性病病種“冠心病”。
6.缺血性心肌??；
7.重癥肌無(wú)力；	只享受普通門診待遇。
8.慢性化膿性骨髓炎；	只享受普通門診待遇。

 

根據(jù)廣州市醫(yī)保政策，同時(shí)符合三個(gè)以上廣州市門診慢性病病種診斷條件的，只能最多保留三個(gè)門診慢性病待遇。

 

（4）自2013年3月1日起，享受原番禺區(qū)門診慢性病待遇的職工醫(yī)保參保人，可進(jìn)行普通門診選點(diǎn)，享受普通門診待遇（可報(bào)銷限額每月300元）；已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的職工醫(yī)保參保人，可按包干方式享受普通門診待遇。

 

二 生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇政策問(wèn)答

 

前言：生育保險(xiǎn)是社會(huì)化大生產(chǎn)特別是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀需要，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步到一定程度的必然結(jié)果。生育保險(xiǎn)有利于保障婦女的基本權(quán)益。不僅使婦女安全、健康地渡過(guò)生育期，也為其產(chǎn)后投入正常工作創(chuàng)造了條件。生育保險(xiǎn)為她們提供孕期檢查、醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和有薪假期，保障了其生育期間的身體健康和基本生活，解除了生育女職工的后顧之憂。但到目前為止，還有不少參保單位和參保人對(duì)自身依法享受的待遇不清楚，造成無(wú)法享受相應(yīng)待遇，為此，我們對(duì)目前一些生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇方面參保群眾咨詢較多的問(wèn)題進(jìn)行了歸納，匯總?cè)缦拢?/span>

 

問(wèn)題1：參保女職工如何享受生育醫(yī)療費(fèi)用的記賬（報(bào)銷）待遇？

 

答：女職工在人流、引產(chǎn)的手術(shù)前和懷孕滿16周后，符合相關(guān)規(guī)定，需享受產(chǎn)檢、分娩等生育保險(xiǎn)待遇的，可由單位經(jīng)辦人為其到番禺區(qū)各鎮(zhèn)街勞動(dòng)和社會(huì)保障中心或番禺區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（地址：市橋平康路48號(hào)3號(hào)樓五樓）申請(qǐng)辦理生育就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)（即辦理《生育憑證》）。簡(jiǎn)單一句話，就是“提前申報(bào)，方能享受”

 

問(wèn)題2：如何辦理生育就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)？

 

答：辦理生育就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)須提供以下資料：

 

（1）《計(jì)劃生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件（需具同意生育意見(jiàn)并蓋公章。屬流動(dòng)人口已婚育齡婦女，應(yīng)當(dāng)出具已向現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)申報(bào)備案后的計(jì)生證明材料）；

（2）《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》原件或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期證明的原件及復(fù)印件；

（3）小一寸近期照片1張；

（4）《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)表》（本表，須蓋單位公章并填寫(xiě)上聯(lián)系人和電話）

溫馨提示：若辦理異地產(chǎn)檢、分娩需提供《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)表》一式三份。

問(wèn)題3：如果不辦理生育就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)能否享受生育醫(yī)療待遇？

答：不能！參保女職工必須辦妥憑生育就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)（即領(lǐng)取《生育憑證》）后，在指定的醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才予以報(bào)銷，否則，以上費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付，并根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十七條規(guī)定由用人單位按相關(guān)規(guī)定支付。

根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十七條：“……用人單位未按規(guī)定期限到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其參保職工申辦生育保險(xiǎn)待遇的，該職工的生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按照所在統(tǒng)籌地區(qū)的待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付。”為此，提醒廣大參保單位應(yīng)及時(shí)為本單位參保職工申辦生育保險(xiǎn)待遇。

 

三 城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)醫(yī)療待遇政策問(wèn)答

 

2012廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度已經(jīng)開(kāi)始，廣大市民關(guān)注的有關(guān)參保、繳費(fèi)和醫(yī)療待遇問(wèn)題又有哪些呢？為此，我們歸納了以下市民群眾關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題。

 

問(wèn)題1：2012城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度的繳費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

 

答：本年度的籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫不調(diào)整，與往年一樣：

(一)未成年人及在校學(xué)生：280元/人·年，其中個(gè)人繳費(fèi)80元/人·年，各級(jí)政府資助200元/人·年。

(二)非從業(yè)居民：680元/人·年，其中個(gè)人繳費(fèi)480元/人·年，各級(jí)政府資助200元/人·年。

(三)老年居民：1000元/人·年，其中個(gè)人繳費(fèi)500元/人·年，各級(jí)政府資助500元/人·年。

 

問(wèn)題2：2012城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度最高報(bào)銷限額是多少？

 

答：根據(jù)政策規(guī)定，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍（2012城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度約為20.6萬(wàn)元）。在繳費(fèi)不變的情況下，參保人享受的年度累計(jì)最高支付限額比上一年度提高了約2.2萬(wàn)元（2011城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度約為18.39萬(wàn)元）。

 

問(wèn)題3：如何辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)？

 

答：1、普通在校學(xué)生（包括大中專院校和中小學(xué)生）

由所在學(xué)校整體辦理居民醫(yī)保參保登記手續(xù)。

 

2、困難在校學(xué)生（憑民政或殘聯(lián)的證明）

 

（1）本市低保對(duì)象、低收入家庭成員以及重度殘疾等困難中小學(xué)生，以家庭為單位分別到戶籍所在街道(鎮(zhèn)）民政和殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。

（2）其他困難學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一到所屬區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。

本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人（非在校學(xué)生）

（1）入托幼機(jī)構(gòu)的未成年人由代理人到鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，也可由托幼機(jī)構(gòu)到所在地的鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

（2）其他未成年人由代理人到本市任一街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民和老年居民

由本人或代理人自主選擇到本市任一街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

 

特殊人群

 

本市最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員及享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象等由本人或代理人到所屬街道（鎮(zhèn)）社會(huì)事務(wù)（民政）辦公室辦理參保登記手續(xù)。本市重度殘疾人員由本人或代理人到所屬街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。