《城鎮職工醫療保險、生育保險醫療待遇和城鎮居民醫療保險》政策解讀

一、城鎮職工醫療保險原番禺統籌區的門診指定慢性病政策解讀

問題1：2011年3月實施市級統籌前已申請享受原番禺區門診慢性病待遇的職工醫保參保人(以下簡稱“老人”)，其享受原番禺區門診慢性病待遇，但不能享受普通門診待遇（以下簡稱“老辦法”）的過渡期到哪天截止？

 

答：老人選擇老辦法的過渡期至2013年2月28日24時結束。

 

問題2：職工醫保參保人(指“老人”)的原番禺區門診慢性病待遇結束后，如何繼續享受門診慢性病待遇，以及普通門診待遇？

 

答：原番禺區門診慢性病病種有22個，如何與現行廣州市醫保17個門診慢性病病種和普通門診待遇銜接，下面分各種情況說明：

 

有14個原番禺區門診慢性病病種可以選擇轉為廣州市醫保相應的14個門診慢性病病種。

廣州市門診慢性病病種	原番禺區門診慢性病病種
1.高血壓病；	1.高血壓病二期以上（含二期）；
2.冠心病	2.冠心病（反復發作的心絞痛或心肌梗塞）；
3.慢性心力衰竭（心功能III級以上）	3.各種心臟病導致的慢性心力衰竭（心功能III級以上）；
4.心臟瓣膜替換手術后抗凝治療；	4.心臟瓣膜替換手術后治療；
5.帕金森病	5.帕金森氏綜合癥；
6.癲癇	6.癲癇；
7.糖尿病	7.糖尿病（空腹血糖>7.1MMOL/L或餐后 2小時血糖>11.1MMOL/L）；
8.類風濕性關節炎；	8.類風濕性關節炎；
9.系統性紅斑狼瘡；	9.系統性紅斑狼瘡；
10.慢性活動性肝炎(乙型)；	10.慢性活動性肝炎；
11.肝硬化（失代償期）；	11.肝硬化（失代償期）；
12.慢性腎小球腎炎；	12.慢性腎小球腎炎；
13.慢性腎功能不全（非透析）；	13.慢性腎功能衰竭（非透析）；
14.慢性阻塞性肺疾病。	14.慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染；

 

8個原番禺區門診慢性病待遇處理辦法。

 

原番禺區門診慢性病病種 (2013年2月28日24時停止)	門診待遇處理辦法
1.精神病類（需長期服藥）；	到精神病專科醫院由資格醫生鑒定是否屬于廣州市醫保三個門診慢性病病種：精神分裂癥、阿爾茨海默氏病和情感性精神病（躁狂發作、抑郁發作及雙相障礙）其中之一，不屬于的只享受普通門診待遇。
2.腦血管疾病（腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥期；	符合條件的，可申請門診特定項目“家庭病床”。
3.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病；
4.惡性腫瘤（非放、化療治療）；	成功申請惡性腫瘤放療、化療待遇的，納入其門診輔助治療。
5.高危性心律失常（病態竇房結癥符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者:第二度Ⅱ型及第三度房室阻滯)；	符合條件的，可申請廣州市門診慢性病病種“冠心病”。
6.缺血性心肌病；
7.重癥肌無力；	只享受普通門診待遇。
8.慢性化膿性骨髓炎；	只享受普通門診待遇。

 

根據廣州市醫保政策，同時符合三個以上廣州市門診慢性病病種診斷條件的，只能最多保留三個門診慢性病待遇。

 

（4）自2013年3月1日起，享受原番禺區門診慢性病待遇的職工醫保參保人，可進行普通門診選點，享受普通門診待遇（可報銷限額每月300元）；已辦理長期異地就醫的職工醫保參保人，可按包干方式享受普通門診待遇。

 

二 生育保險醫療待遇政策問答

 

前言：生育保險是社會化大生產特別是市場經濟發展的客觀需要，是經濟發展和社會進步到一定程度的必然結果。生育保險有利于保障婦女的基本權益。不僅使婦女安全、健康地渡過生育期，也為其產后投入正常工作創造了條件。生育保險為她們提供孕期檢查、醫療服務、生育津貼和有薪假期，保障了其生育期間的身體健康和基本生活，解除了生育女職工的后顧之憂。但到目前為止，還有不少參保單位和參保人對自身依法享受的待遇不清楚，造成無法享受相應待遇，為此，我們對目前一些生育保險醫療待遇方面參保群眾咨詢較多的問題進行了歸納，匯總如下：

 

問題1：參保女職工如何享受生育醫療費用的記賬（報銷）待遇？

 

答：女職工在人流、引產的手術前和懷孕滿16周后，符合相關規定，需享受產檢、分娩等生育保險待遇的，可由單位經辦人為其到番禺區各鎮街勞動和社會保障中心或番禺區醫療保險管理辦公室（地址：市橋平康路48號3號樓五樓）申請辦理生育就醫確認手續（即辦理《生育憑證》）。簡單一句話，就是“提前申報，方能享受”

 

問題2：如何辦理生育就醫確認手續？

 

答：辦理生育就醫確認手續須提供以下資料：

 

（1）《計劃生育服務證》原件及復印件（需具同意生育意見并蓋公章。屬流動人口已婚育齡婦女，應當出具已向現居住地鎮、街道計劃生育工作機構申報備案后的計生證明材料）；

（2）《廣州市孕產婦保健系統管理手冊》原件或醫院診斷懷孕周數及預產期證明的原件及復印件；

（3）小一寸近期照片1張；

（4）《生育保險選擇定點醫院申報表》（本表，須蓋單位公章并填寫上聯系人和電話）

溫馨提示：若辦理異地產檢、分娩需提供《生育保險選擇定點醫院申報表》一式三份。

問題3：如果不辦理生育就醫確認手續能否享受生育醫療待遇？

答：不能！參保女職工必須辦妥憑生育就醫確認手續（即領取《生育憑證》）后，在指定的醫院產檢及分娩住院所發生的醫療費用才予以報銷，否則，以上費用生育保險基金不予支付，并根據《廣東省職工生育保險規定》第十七條規定由用人單位按相關規定支付。

根據《廣東省職工生育保險規定》第十七條：“……用人單位未按規定期限到當地社會保險經辦機構為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照所在統籌地區的待遇項目和標準支付。”為此，提醒廣大參保單位應及時為本單位參保職工申辦生育保險待遇。

 

三 城鎮居民保險醫療待遇政策問答

 

2012廣州市城鎮居民醫療保險年度已經開始，廣大市民關注的有關參保、繳費和醫療待遇問題又有哪些呢？為此，我們歸納了以下市民群眾關注的幾個問題。

 

問題1：2012城鎮居民醫保年度的繳費籌資標準是多少？

 

答：本年度的籌資繳費標準暫不調整，與往年一樣：

(一)未成年人及在校學生：280元/人·年，其中個人繳費80元/人·年，各級政府資助200元/人·年。

(二)非從業居民：680元/人·年，其中個人繳費480元/人·年，各級政府資助200元/人·年。

(三)老年居民：1000元/人·年，其中個人繳費500元/人·年，各級政府資助500元/人·年。

 

問題2：2012城鎮居民醫保年度最高報銷限額是多少？

 

答：根據政策規定，居民醫療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍（2012城鎮居民醫保年度約為20.6萬元）。在繳費不變的情況下，參保人享受的年度累計最高支付限額比上一年度提高了約2.2萬元（2011城鎮居民醫保年度約為18.39萬元）。

 

問題3：如何辦理城鎮居民醫保參保登記手續？

 

答：1、普通在校學生（包括大中專院校和中小學生）

由所在學校整體辦理居民醫保參保登記手續。

 

2、困難在校學生（憑民政或殘聯的證明）

 

（1）本市低保對象、低收入家庭成員以及重度殘疾等困難中小學生，以家庭為單位分別到戶籍所在街道(鎮）民政和殘聯部門統一辦理參保登記手續。

（2）其他困難學生由所在學校統一到所屬區社會保險經辦機構辦理參保登記。

本市城鎮戶籍的未成年人（非在校學生）

（1）入托幼機構的未成年人由代理人到鎮（街）勞動保障服務機構辦理參保登記手續，也可由托幼機構到所在地的鎮（街）勞動保障服務機構辦理參保登記手續。

（2）其他未成年人由代理人到本市任一街道（鎮）勞動保障服務機構辦理參保登記手續。

本市城鎮戶籍的非從業居民和老年居民

由本人或代理人自主選擇到本市任一街道（鎮）勞動保障服務機構辦理參保登記手續。

 

特殊人群

 

本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員及享受撫恤補助的優撫對象等由本人或代理人到所屬街道（鎮）社會事務（民政）辦公室辦理參保登記手續。本市重度殘疾人員由本人或代理人到所屬街道（鎮）殘聯部門辦理參保登記手續。