番禺區沙灣街古東村“8.6”火災事故調查報告

　　番禺區“8.6”沙灣街火災事故調查組

　　二〇二一年十二月二日

　　2021年8月6日2時25分許，番禺區沙灣街古東村橋木坊三巷1號民宅發生火災，造成2人死亡。事故發生后，區政府快速部署原因調查、輿情監控和善后處理等相關工作。依據《國務院辦公廳關于印發消防安全責任制實施辦法的通知》（國辦發[2017]87號）等規定，區政府成立了番禺區沙灣街古東村“8.6”火災事故調查組，區委政法委、區公安分局、區住房和城鄉建設局、區應急局、區市場監管局、區城市管理局、區總工會、區消防救援大隊、沙灣街派員參加，全面負責事故調查工作。事故調查組按照“一案三查”和“實事求是、尊重科學”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

　　一、起火建筑及場所基本情況

　　（一）起火建（構）筑物基本情況

　　起火地址：廣州市番禺區沙灣街古東村橋木坊三巷1號。該地址為村民自建房院墻內范圍，院墻大門位于北面，側門位于東面，圍墻內地塊南北長33米，東西寬15米，墻內建（構）筑物情況如下：

　　1.馮某瓊之自住房（主樓）：為1幢三層（其中首層設置夾層），總建筑面積約343平方米，磚混結構。其中首層為客廳、廚房、餐廳、衛生間，夾層為會客廳、休閑室，第二層設有睡房三間，分別為馮少瓊、韓銳波（馮某瓊丈夫）、韓某思（馮某瓊女兒）居住，第三層局部為房屋和天臺，其中房屋為韓某達（馮某瓊兒子）居住。

　　2.出租房（副樓）：為1幢二層，該房北側與馮某瓊之自住房南側貼鄰，首層為磚混結構，二層采用夾芯彩鋼板搭建，建筑面積約140平方米。該棟出租房共設置三套房屋出租，其中首層東側單間為彭某祥租住，西側單間為侯某軍租住，第二層為兩室一廳的套房，為邱某紅和邱某彪夫婦租住。

　　3.物料棚：與出租房西側貼鄰，采用木梁、木柱為承重，鐵皮為屋面，局部設置木質層架，面積約70平方米，放置木材、木枋、工具、油漆、萬能膠等物品。

　　4.停車房：位于院落東北角，單層。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P人員基本情況

　　1.房屋所有人：馮某瓊，女，57歲，身份證號碼為：440126196********，為廣州市番禺區沙灣鎮古東村橋木坊3巷1號房屋的權屬人。韓某波，男，57歲，身份證號碼為：440126196********X，為馮某瓊丈夫。    

　　2.房屋租賃者：出租房共分隔為三個套間出租，其中首層兩套，二層一套。首層東面套間租賃者為彭某祥，自2021年8月2日起租住該房屋，起火時其由韓某波叫醒逃離現場。首層西面套間租賃者為侯某軍，租住該房屋約兩個月，起火時其未在房間。二層套間租賃者為邱某彪、邱某紅，二人為夫妻，在火災中死亡。

　　二、事故調查情況

　?。ㄒ唬┈F場勘驗情況

　　1.馮某瓊自住房與出租房南北貼鄰建設，自住房夾層頂部樓板與出租房二層屋面齊平。出租房首層設置出租單間基本無過火，內部家具、床鋪、生活用品等均完好。出租房二層彩鋼板房屋整體向西部傾斜，朝西部中間位置倒塌，梁、柱、隔墻、屋面板均變形。屋內共設有6個外窗，均設置防盜網（無逃生口），首層通往二層的樓梯位于出租房西側，與物料棚貼鄰。

　　2.出租房西側貼鄰單層木結構物料棚（局部設木質層架）。物料棚已完全燒損，棚架倒塌，部分鐵皮屋面覆蓋下部，鐵皮變形變色較周邊北側鐵皮棚（木器加工作業平臺處）、東側彩鋼板房頂部程度重。物料棚北側木器加工作業平臺處的雨棚尚

　　存留，下方可見工作臺、儲物間及部分電氣線路、開關和插座，該雨棚屋面和橫梁及內物品燃燒程度南重南北輕。內可見若干罐漆料。

　　3.物料棚與出租屋相鄰的彩鋼板隔墻中部金屬面層完全燒損變形變色，中部炭化極重，呈扭曲（朝西面卷曲）、脆化。物料棚中部設有兩處鋼柱與木柱組合豎向構件，其中東側的該構件中上部呈微卷變形，其中部可見電線殘骸垂掛。對該處高位彩鋼板殘骸進行比對勘測，在中部金屬柱附近區域高位彩鋼板面層較其余位置的脆化程度深，部分邊緣部位呈紙屑狀。對該處中低位的彩鋼板隔墻進行復原勘查，復原后該隔墻中部炭化、卷曲、脆化程度重。該區域地表大量細小木質燃燒碎屑堆積。物料棚內可見大量木質材料燃燒殘骸，其中東部區域碳灰細小，覆蓋深，南部區域為大件木柱豎向放置，對跌落在低處的木梁在韓某波的見證下進行復原，可見木梁自東向西炭化、裂紋、裂溝由深漸淺。

　　4.馮某瓊自住房屋除南側與出租房貼鄰側外墻熏黑，部分外墻磚脫落外，其余部位無燒損。物料棚西側為相鄰村屋，該房屋東面外墻部分墻磚脫落。

　　（二）視頻分析情況

　　經調取登云里大街6號房屋東北角的視頻監控，顯示02時25分（已校對北京時間，以下皆同）許，該監控對出部位拍攝橋木坊三巷1號院落南側巷道出現微弱光亮，該光亮持續且呈加長趨勢，間斷中有減弱，至03時18分許，火勢猛烈發展。

　　（三）事故原因排查情況

　　1.排除人為縱火引發火災的可能性。事發后，廣州市刑警支隊刑事技術所、番禺區公安分局現勘大隊、刑警大隊第一時間進行介入調查，遇難者所在房屋所有窗戶均裝有防盜網，因過火灼燒棚屋鋼架鐵皮大面積變形坍塌，兩具尸體位于房屋東南側，頭靠近東墻地面，呈頭東腳西狀。經檢驗，遇難者體表皮膚炭化、假裂創符合高溫作用所致，呼吸道、消化道內見大量炭末，心血中碳氧血紅蛋白飽和度分別為22.9%和14.6%，符合生前燒死特征。結合現場勘查、視頻監控、詢問走訪，未發現人為放火線索。

　　2.排除雷擊等災害性天氣引發火災的可能。經查詢番禺區氣象局氣象信息，8月5日18時至8月6日6時期間，沙灣街古東村橋木坊一帶未監測到雷電活動，可排除雷擊引火的可能。

　　3.認定起火原因系番禺區沙灣街古東村橋木坊三巷1號物料棚內電源線路短路引燃物料棚內可燃物所致：

　　物料棚之電氣線路自馮少瓊自住房首層廚房西墻南側的開關插座接出單股和多股銅芯線套黃蠟管保護導線穿墻引到外墻，而后并聯接線分兩路，一路引到木器加工平臺處的插座，另一路并聯接線到物料棚內插座（已燒損）。敷設線路過程中，并聯接線的相線通過插座和開關出控制線到物料棚的照明燈具。該區域的線路敷設采用塑料線槽和黃蠟管穿線處理，插座、燈具均直接安裝在木梁和木柱上。

　　對物料棚東部區域電氣線路進行勘驗，提取電線殘骸若干：其中在物料棚東北角橫梁部位提取的帶熔痕銅導線殘骸編號為7號物證，在物料棚與出租房交界部位的鋼柱中部提取的帶熔痕銅導線殘骸編號為8號物證。以上物證送廣東震華痕跡司法鑒定所進行物證鑒定分析，樣品7-1、8-1、8-2之熔痕為短路作用形成。

　　在物料棚中東部區域對地表殘骸專項勘驗，對該處地表殘骸進行逐層清理、清洗，發現多處帶熔痕銅導線和熔珠，熔痕與線材分界明顯。提取帶熔痕銅導線（編號為物證10、11號）送廣東震華痕跡司法鑒定所進行物證鑒定分析，提取的帶熔痕銅導線呈現端部熔痕，表面光滑，顆粒圓潤，金屬光澤較弱，其金相組織為胞狀晶及枝狀晶，樣品11-2為一次短路作用形成（粵震司法鑒定所[2021]痕鑒字第416號）。

　　經廣東建筑消防設施檢測中心有限公司對沙灣街古東村橋木坊三巷1號內建構筑物電氣線路進行災后檢測，該院落物料棚區域未設置專用電源線和專用配電保護裝置、線路混合使用，配電線路保護不足；物料棚為木結構，內部存放大量木料、油漆等，線路敷設未采用金屬導管和金屬線槽等的布線方式，僅采用塑料管、黃蠟管簡易包裹，且線路、插座、照明燈具等發熱元件直接敷設、安裝在木制梁架等可燃物體上。以上不符合《民用建筑電氣設計標準》、《住宅建筑電氣設計規范》等規定。

　　綜上證據分析，本案起火時間為2021年8月6日02時25分許，起火部位為番禺區沙灣街古東村橋木坊三巷1號物料棚東部區域，起火原因為物料棚內電源線路短路引燃周圍可燃物所致。

　　三、建筑規劃報建（確權）情況

　　    番禺區沙灣街古東村橋木坊3巷1號圍墻內，馮某瓊自住的三層樓房已經確權，取得《房地產權證》（粵房地證字第C1312***號）。圍墻內二層出租房建于2018年，未取得相關建設許可及確權證明。

　　四、事故發生經過和消防救援情況

　　（一）事故發生經過

　　1.根據韓某達的供述：8月6日凌晨3時許其回到橋木坊三巷1號的家，車停在大門對面的空地后，從北正門進入院落，直接進入其自建房的一樓大廳，后徑直上第三層臥室。把玩一會手機準備洗澡時，聽到吵聲，遂打開臥室門，在樓梯平臺通過落地玻璃窗感覺到南面有明顯光亮，立即下樓把二樓居住的韓某波、馮某瓊、韓某思等人叫醒，并陸續下樓。其聽到異常聲音的時間介于03時24分至03時28分時之間。根據接警平臺的記錄，韓某達手機號1357***1174于03時29分時打入報警電話，即該警情首個報警電話。

　　2.根據韓某波的供述：其8月6日凌晨被兒子韓某達叫醒，隨后聽到出租房二層女子呼喊求救，從其臥室南面外窗向外觀察，看到火光沖天，還有啪啪啪的聲響。其跑到首層看到物料棚靠近南面圍墻部位大部分位置有明火，后穿過物料棚與出租房之間的門，先后到跑出租屋一樓的兩套出租房通知人員逃生，想跑上出租屋二層時因煙熱影響無法實現，遂退至東面側門巷道。

　　3.根據沙灣鎮登云里一巷6號住戶韓*棠的供述：其8月6日3時許聽到有人用普通話喊救命，拉開窗簾，看見隔壁的房子有火光。

　　4.根據沙灣鎮登云里一巷6號住戶陳某芬的供述：其8月6日凌晨03時15分時許被其老公韓某棠叫醒告知起火，起床開窗看到對面鄰居房屋濃煙，看到窗臺一男一女被困無法逃生，并呼喊救命。

　　（二）人員傷亡情況

　　死者身份情況：

　　1.邱某紅，女，30歲，公民身份證號碼：4313821991********，戶籍地址：湖南省漣源市橋頭河鎮首華村大灣組，工作單位：廣州*瀾實業有限公司，現住址：番禺區沙灣鎮古東村橋木坊三巷1號出租屋2樓。

　　2.邱某彪，男，35歲，公民身份證號碼：4325031986********，戶籍地址：湖南省漣源市橋頭河鎮首華村大灣組，工作單位：廣州市*美實業有限公司（已離職），現住址：番禺區沙灣鎮古東村橋木坊三巷1號出租屋2樓。

　　（三）消防救援過程

　　2021年8月6日03時29分番禺區消防救援大隊接報后，立即調派大隊全勤指揮部、橋南、市橋、祈福、亞運城消防救援站和沙灣街專職消防隊前往處置。沙灣專職隊于03時50分抵達現場，利用70米處一市政消火栓單干線出1支水槍對著火部位進行滅火。03時53分，橋南消防救援站抵達，現場火勢已發展至迅猛階段，火勢有向周邊民房蔓延的趨勢。經詢問知情人了解到有2人被困，指揮員組建搜救小組下達搜救任務，按照“救人第一”的原則，采取“集中力量有限內部救人，外部防止火勢蔓延”的戰法，組織一個破拆小組進行彩鋼板隔墻破拆，內功近戰，并部署滅火攻堅組兩支水槍壓制火勢控制火勢蔓延，同時保持現場不間斷供水。由于出租房二層為彩鋼板材質搭建，屋面已完全坍塌，為保證人員安全，指揮員調整搜救方案，改由利用主樓第二層臥室窗戶破拆進入，進入后發現2名被困人員已無生命體征。

　　（四）善后處理情況

　　事故發生后，街道第一時間成立善后處置工作小組，緊急召開會議，指導善后處置工作，關注輿情動態，降低負面社會影響，并全力做好遇難者家屬的接待、協調，善后工作得到妥善處置，未出現影響社會穩定的情況。

　　五、事故發生的原因和性質

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　　經現場勘驗、尸體檢驗、走訪詢問、物證鑒定、監控視頻分析等綜合分析，該起火災事故的直接原因是：沙灣街古東村橋木坊三巷1號物料棚東部電源線路故障引燃周圍可燃物導致火災。

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　　  1.電氣線路敷設不符合要求。物料棚采用木結構搭建，電氣線路敷設在木梁木柱上，未采用金屬導管和金屬槽盒等布線方式，且發熱元件直接安裝在可燃物體上。同時該區域未設置獨立配電箱，未分路配電，線路未在接線盒內接駁，所選用的電源導線截面過小，以上均不符合電氣安裝規范。

　　2.建筑材料不符合要求。出租屋第二層采用泡沫夾芯彩鋼板建造，彩鋼板芯材為多孔泡沫材料，易發生燃燒，板面受熱后易造成變形倒塌，燃燒后產生大量濃煙，具有較大的火災危險性。

　　3.場所內存放大量易燃物品。房屋院墻內搭建的物料棚存放油漆、萬能膠、木材、板料等易燃可燃物品，火災荷載大，導致火災發生后，擴大蔓延迅速。

　　4.居住場所和存儲場所之間未保持安全間隔。出租屋與存放大量易燃可燃物品的物料棚貼鄰建設，豎向分隔僅為泡沫夾芯彩鋼板，導致在火災發生時隔斷失效，煙熱快速蔓延至出租屋。

　　5.逃生通道和出口少。出租屋第二層唯一通道是與物料棚貼鄰的樓梯，屋內所有外窗均設置防盜網且未開設逃生口，火災發生后無法通過樓梯和外窗逃生。

　　6.未配置消防設施器材。物料棚存放大量可燃物，但并未配備消防用水設施和消防器材，火災發生時無法及時開展有效處置。

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　　    通過現場勘驗和調查取證，確認本次事故屬于安全意識欠缺、電氣線路敷設不符合技術要求、住宿場所與倉儲場所未保持安全距離造成的一般火災事故。

　?。ㄋ模┯嘘P責任人員和單位存在的主要問題

　　1.房屋出租方存在的問題

　　  韓某波，為沙灣街古東村橋木坊三巷1號房屋所有人馮某瓊的丈夫，物料棚實際使用人，出租屋樓棟實際管理人。

　　存在問題：作為房屋出租方消防安全主體責任落實不到位，消防安全意識缺失，隱患意識淡??；違規建設出租用房，采用易燃可燃夾芯材料搭建出租用房，所有外窗均設置防盜網且未開設逃生口，未按照《廣州市房屋租賃管理規定》辦理房屋租賃登記備案手續，日常規避網格員巡查；與出租房貼鄰的物料棚采用木結構搭建，內部存放大量油漆等易燃物質和木材等可燃材料，棚架內電氣線路敷設違反電氣安裝規范，并導致2人死亡，對事故發生負有直接責任，涉嫌刑事犯罪，建議公安機關依法進行處理。  

　　2.有關單位職責及存在問題

　　   古東村對轄區內各類場所火災隱患排查治理和宣傳教育工作不力，督促落實消防安全主體責任不力，對事故歷史性違建、隱瞞租賃等行為排查處置不力，網格化消防安全管理不到位，未認真落實《國務院辦公廳關于印發消防安全責任制實施辦法的通知》（國辦發[2017]87號）第九條、《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十二條的有關規定。負責該片區的村委干部、網格員在消防安全隱患排查、治理工作中發現隱患能力不強，未能及時發現隱患，對事故的發生負有監管責任。建議由屬地街道按照管理權限追究責任。

　　六、主要教訓

　?。ㄒ唬┫腊踩黧w責任未落實。房屋所有人安全意識淡漠，違規建設出租用房，采用易燃可燃夾芯材料搭建出租用房，出租規避網格員巡查，自建房區域內存放大量可燃物品和易燃材料，電氣安裝、敷設違反電氣安裝規范，積累大量火災隱患。出租用房所有外窗設置防盜網并未開設逃生口，直接導致承租人員在火災發生后無法有效逃生。

　　（二）歷史違建問題情況突出。事故發生區域長期存在違規搭建，在既有建筑基礎上采用易燃可燃夾芯板材擴建功能用房情況普遍，村居干部對轄區民宅、出租屋落實屬地安全管理職責力度不足，怕得失村民群眾心態過重。

　?。ㄈ┗鶎蛹跋嚓P部門消防安全工作不到位。相關管理部門對事故建筑長期存在的違規建設問題處置不力，街道辦事處等基層組織未將網格化巡查管理有效落地，在消防安全“三清三查”、出租屋專項整治、“掃街”行動等各類工作中未實現全覆蓋的排查。

　?。ㄋ模┤罕娤腊踩庾R有待進一步加強。事故反映出群眾對違規住人等安全隱患認識不深不細，消防安全意識淡薄。房屋所有人長期在物料棚存放大量易燃可燃物質，電氣線路敷設違規，導致電氣線路、電氣設備存在短路、故障等風險。同時，租賃方“四個能力”缺失，疏散逃生能力和初起火災撲救能力較低，導致遇險人員無法自救、無法逃生，造成慘痛教訓。

　　七、事故防范措施和建議

　　（一）強化政府部門組織領導。各鎮街、各部門要切實提高政治站位，嚴格按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》、《國務院辦公廳關于印發消防安全責任制實施辦法》（國發辦[2017]87號）和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，落實屬地和權責范圍內消防安全管理責任，站在講政治、講大局的高度，牢固樹立“四個意識”，堅決做到“兩個維護”，充分認清形勢，主動查找問題、防控風險、補齊短板，深入研判分析，針對本行業領域、本轄區內新、舊風險研究具體火災防控措施，制定工作計劃，加強源頭管理，努力減少一半事故、防止重大事故，堅決做到少傷人、不死人。

　　（二）堅決查處違法建設、出租行為。各鎮街應按照《廣州市人民政府辦公廳關于加強農村住宅建設管理的實施意見》（穗府辦規〔2020〕18號）的要求，落實好農村違法用地建房查處的實施主體職責，綜合運用動態巡查、網格化管理、衛片執法、專項執法等多重執法手段和方式加強對農村住宅建設的管控。同時認真研究和查處擅自改變房屋使用性質、“二合一”、“三合一”等隱患問題，建立房屋管理良好秩序。

　?。ㄈ┥罨鐣婊馂姆揽?。各相關部門和各街道應按照《中華人民共和國消防法》、《廣東省消防工作若干規定》等要求全面加強各項消防工作，落實好消防安全責任。應結合當前火災形式，進一步密切關注出租屋、“三小”場所等火災頻發所暴露的風險問題，結合消防安全“掃街”行動、“三年行動”等，加強消防車通道集中治理、電動自行車治理、“九小”場所等消防安全整治，拓展治理的深度、廣度。要堅持問題導向，狠抓工作落實，落實基層組織管理責任，建立健全消防安全網格化管理措施，健全網格員的消防培訓、履職激勵和監督問責機制。居（村）委會要依托“網格化”管理落實常態化火災隱患排查工作，開展“敲門行動”、通過“入戶檢查”、“上門提醒”等方式，加強對各類群體的用火、用電安全管理，重點糾治違規住人、違規用火用電用氣、違規停放電動自行車等行為，對存在的火災隱患及時檢查整改，嚴防小場所發生大火災。派出所應繼續加強委托行政執法工作，加強職權范圍內日常消防監督檢查，并把消防宣傳教育作為社區警務工作的重要內容，廣泛普及消防安全知識。

　?。ㄋ模┘訌姶迳缍喾N形式消防力量。應加快推進微型消防站建設，督促指導各村居按照“有站點、有人員、有器材、有戰斗力”的標準，采取自建、合建、統建等方式建設微型消防站，規模加大的住宅小區應在防火重點部位設置消防器材裝備，滿足快速處置要求。微型消防站應加強日常防火巡查和業務訓練，尤其是落實24小時值班值守、加大夜間巡查力度，發現火情及時報警，并采取先期處置措施，做到打早滅小，防止“小火成災”。要加強微型消防站聯勤聯訓力度，制定針對性應急預案措施、火災聯動相應機制，主動對接轄區消防站，開展聯勤聯訓，加強對微型消防站的調度，確?！按蛟鐪缧　?，最大限度減少人員傷亡和財產損失。

　?。ㄎ澹娀腊踩麄鹘逃?/strong>要進一步提高群眾消防安全意識，對本次事故反映出群眾對違規住人等安全隱患認識不深不細，消防安全意識淡薄的薄弱環節要著力攻堅。網格員要扎實開展入戶走訪，對違規儲存、使用易燃易爆物品的問題，要及時抄送公安部門，并引導規范建筑用電、用氣、用火行為，對電氣線路進行穿管保護，設置漏電、短路、過載等保護裝置。保持防火間距，暢通逃生通道，全面排查防盜網開設逃生窗事項，組織開展應急疏散演練，提升社區居民火災狀態下的應急自救和逃生能力。

沙灣街古東村“8.6”民宅

火災事故聯合調查組

　　2021年12月2日