廣州市公共租賃住房保障方式變更申請表

申請人戶口所屬區(qū)：         街道（鎮(zhèn)政府）：         居委會：          申請表號：        

申請人

姓名

申請人身份證號碼

手機號碼

固定電話

戶籍地址

現(xiàn)居住地址

領取租賃補貼期限

20        年    月    日——20      年      月    日

持有“民政部門核定的低保、低收入困難家庭、特困人員或市總工會核定的特困職工家庭證件及優(yōu)撫證”、殘疾人證及其他證件情況

1、持有“民政部門核定的低保、低收入困難家庭、特困人員或市總工會核定的特困職工家庭證件及優(yōu)撫證”情況

證件名稱

有效期限

持證人

人數(shù)

核定家庭成員名單

廣州市城鄉(xiāng)居民最低生活保障證

特困人員救助供養(yǎng)證

廣州市低收入困難家庭證

廣州市總工會特困職工證

優(yōu)撫對象撫恤補助登記證

殘疾軍人證

注：持有上述證件的家庭申請公共租賃住房保障的，必須填寫相關證件信息才可按規(guī)定享受相應的租金與住房補貼優(yōu)惠。

2、持有三級及三級以上“殘疾人證”情況（若此前未申報，需填寫）

姓名

殘疾類型

殘疾部位

等級

姓名

殘疾類型

殘疾部位

等級

姓名

殘疾類型

殘疾部位

等級

注：三級及三級以上，即一、二、三級及重度。

3、持有其他證件、證明情況（若此前未申報，需填寫）

證件名稱

姓名

發(fā)證機關

人員類型

證件名稱

姓名

發(fā)證機關

人員類型

證件名稱

姓名

發(fā)證機關

人員類型

注：須填寫人員類型包括：1、孤老；2、區(qū)以上各級政府評定的見義勇為人員家庭；3、市以上各級政府表彰的勞動模范；4、城鎮(zhèn)計劃生育特殊困難家庭；5、養(yǎng)老護理員；6、復員、退伍軍人；7、年滿16周歲的孤兒；8、原承租僑房被發(fā)還業(yè)主，已騰退原承租房屋的家庭；9、烈士遺屬；10、移交政府安置的軍隊離退休或離職人員；11、轉(zhuǎn)業(yè)軍人。

家庭其他情況（是請在（ ）打“√”，否打“×”）

1、是否具有下列情形（是請在（ ）打“√”，否打“×”）

（1）屬國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象家庭（   ）；

（2）屬孤老家庭（   ）；

（3）有家庭成員屬三級以上（含三級）殘疾人（   ）；

（4）屬自有產(chǎn)權住宅被依法征收（拆遷），并已簽訂征收（拆遷）補償協(xié)議的家庭（   ）；

（5）屬區(qū)民政部門核定的低保、低收入困難家庭、特困人員或市總工會核定的特困職工家庭（   ）

（6）屬區(qū)以上各級政府評定的見義勇為人員家庭（   ）；

（7）屬市以上各級政府表彰的勞動模范（   ）；

（8）屬于城鎮(zhèn)計劃生育特殊困難家庭（   ）；

（9）屬于離婚婦女（   ）；

（10）屬于市、區(qū)政府舉辦的社會（兒童）福利機構年滿18周歲以上未婚孤兒（   ）；

（11）屬于持有《養(yǎng)老護理員》職業(yè)資格證，并在本市養(yǎng)老護理機構工作的養(yǎng)老護理員（   ）；

（12）屬于原承租僑房被發(fā)還業(yè)主，已騰退原承租房屋的家庭（   ）；

（13）屬復員、退伍軍人家庭（     ）；

（14）屬輪候時間超過3年，未獲配租資格的家庭（不含未參加配租意向登記的家庭）。（   ）

2、屬在2013年4月12日前正在輪候經(jīng)濟適用住房和已提交申請前（含準購證延期申請）的家庭。（  ）

3、是否屬烈士遺屬家庭。（  ）

4、是否屬移交政府安置的軍隊離退休或離職人員。（  ）

5、是否轉(zhuǎn)業(yè)軍人。（   ）

備注：1.屬國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象家庭是指持有《優(yōu)撫對象撫恤補助登記證》或《殘疾軍人證》的家庭，此項打“√”的需填寫“持有三證及優(yōu)撫證情況”。

       2.屬烈士遺屬、移交政府安置的軍隊離退休或離職人員、復員、退伍、轉(zhuǎn)業(yè)軍人，此項打“√”的需填寫“持有其他證件、證明情況”。

本人及共同申請家庭成員目前正在領取租賃補貼，現(xiàn)申請變更保障方式為輪候公共租賃住房，放棄其他住房保障方式，并承諾本家庭無自有產(chǎn)權住房或現(xiàn)自有產(chǎn)權住房人均建筑面積不超過9平方米，符合輪候公共租賃住房條件。本人及共同申請家庭成員一致確認本表所填內(nèi)容全部無誤，同時清楚：保障方式變更并取得輪候號后，將于次月起停發(fā)租賃補貼（雙特困家庭或持有《優(yōu)撫對象撫恤補助登記證》（含《殘疾軍人證》）的優(yōu)撫對象除外）。本表所填內(nèi)容產(chǎn)生的責任由本人及共同申請的家庭成員承擔。

                       申請人及共同申請家庭成員簽名：                                    

                                                  日期：        年        月       日

街道辦

事處

（鎮(zhèn)政府）

意見

□1、該家庭已完整填寫表格。住房保障方式變更相關信息已錄入系統(tǒng)。

□2.該家庭符合規(guī)定變更保障方式為輪候公共租賃住房。

□3.該家庭不符合規(guī)定變更保障方式為輪候公共租賃住房。

□其他：

經(jīng)辦人：               復核人：                   蓋章：

日期：                 日期：

區(qū)住房保障部門

意見

□經(jīng)核，

□1.該家庭符合規(guī)定變更保障方式為輪候公共租賃住房：

保障方式變更并取得輪候號后，將于次月起停發(fā)租賃補貼；屬雙特困家庭或持有《優(yōu)撫對象撫恤補助登記證》（含《殘疾軍人證》）的優(yōu)撫對象的，輪候期間租賃補貼繼續(xù)發(fā)放。

□2.該家庭不符合規(guī)定變更保障方式為輪候公共租賃住房：

□（1）仍符合領取住房租賃補貼條件，繼續(xù)發(fā)放住房租賃補貼，每月補貼金額   元。（人均保障建筑面積標準15㎡－人均自有產(chǎn)權建筑面積  ㎡）×家庭保障人口共  人（1人戶按1.5人計算,2人及以上戶按實際人數(shù)計算）×補貼標準（每平方米建筑面積30元）×該家庭收入補貼系數(shù)   _×該家庭區(qū)域補貼系數(shù)  ＝該家庭每月應補貼金額  元。）

□（2）不符合公租房保障條件，原因：                                 ，給予6個月的過渡期，每月應發(fā)放過渡期租賃補貼       元，過渡期滿停發(fā)租賃補貼。

 經(jīng)辦人：               復核人：                   蓋章：                    

日期：                 日期：